以案释法—欺诈骗取医保基金典型案例

一、法律规定：

1、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

2、2014 年4月24日，第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释。
      全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了《刑法》第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

二、典型案例

（一）峨山某医院诈骗医保基金案2016年，云南省审计厅对玉溪市峨山县医疗保险基金进行审计，审计抽查定点医疗机构峨山某医院2015年至2016年6月底11种药品和23种诊疗项目，发现峨山某医院虚假上传药品用量和诊疗项目收费次数，涉嫌骗取医保基金，涉及金额1907761.84元。经法院审理查明：2015年至2016年6月间，黄某云、黄某波在经营峨山某医院期间，以非法占有为目的，采取延长病人住院时间虚构住院病人的方式虚增药品用量及诊疗项目，骗取国家医保资金共计人民币296851.06元。2019年3月6日，黄某云以诈骗罪被峨山县人民法院判处有期徒刑六年零六个月，并处罚金人民币150000元；黄某波以诈骗罪被峨山县人民法院判处有期徒刑五年零十个月，并处罚金人民币130000元，同时追缴黄某云、黄某波违法所得人民币296851.06元发还峨山县医疗保险基金管理中心。

峨山县医疗保险中心自2018年4月1日起暂停某医院医保信息系统，收到法院刑事判决书后，在法院判决被告人将违法所得296851.06元发还峨山县医保中心基础上，按服务协议作出以违规骗取金额的五倍追回违约金1484255.30元，自2019年起不再签订医疗机构服务协议的处理。

（二）、李某某诈骗医保基金案

2019年3月4日上午，通海县城乡居民医疗保险参保人员王某某举报参保人员李某某意外伤害有其他责任人，但三次住院均用社保卡报销了住院费用，涉嫌欺诈骗取医保基金。通海县医保局接到举报后当天下午就由分管领导带队组织稽核、审核、结算、财务人员开展调查工作。经调查核实，李某某与王某某系邻居关系。2018年4月2日下午3时李某某及王某某均前往通海县秀山街道金山小学接孩子放学，二人分别驾驶二轮电动摩托车从学校回家，车上均载有三个小孩。在行驶过程中，王某某驾车从李某某驾驶摩托车的左侧超车，在超越李某某驾驶的摩托车后向右并道过程中李某某的车辆倒地，致使左膝受伤。李某某在首诊医院通海李文俊骨伤医院就医时，对受伤过程进行核实的主治医生编造受伤经过：自述是在去田间干活回家路上，行走过程中跌倒受伤。因受伤原因与伤情相符，医生没有发现疑点，未进一步申请县医保局进行调查核实，由李某某按规定在医院填写《玉溪市医疗保险意外伤害承诺书》报销医疗费用。后续两次住院均按第一次审批结论在医院进行了报销。李某某在医院报销费用后，又将王某某起诉至法院，要求王某某赔偿其医疗费等相关费用，县人民法院判决李某某对自己的损失承担70%的责任，王某某对李某某的损失承担30%的责任。王某某认为李某某报销医疗费用有欺诈嫌疑，遂向通海县医保局举报。

医保工作人员对李某某三次住院费用按法院划分责任比例分别进行了审核、结算，医保统筹基金应支付17682.03元，而李某某三次在医院实际报销医保统筹基金25428.46元，多报销了7746.43元，涉嫌诈骗医保基金。通海县医保局于2019年4月3日将案件移交通海县公安局，通海县公安局于4月4日立案侦查，目前该案正在办理当中。

注明：2017年玉溪市新农合保险已和城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险。