2026年玉溪市医疗保障局曝光违法

违规使用医保基金典型案例（第一期）

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大典型案例曝光力度，促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化，现将查处的三例医保违法违规案件予以向社会曝光。

一、玉溪市中医医院违规使用医疗保障基金案

2025年9月，市级交叉检查组对玉溪市中医医院2024年1月至2025年4月期间医保基金使用情况开展现场检查，发现该院涉嫌违规使用医保基金，移交玉溪市医疗保障局处理。2025年10月，玉溪市医疗保障局按规定进行立案调查，经核实，玉溪市中医医院存在重复收费、违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费三类违规使用医保基金行为，涉及金额293894.52元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第2项、第3项、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》（云医保办〔2022〕75号）第十一条以及附件《云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单》的规定，玉溪市医疗保障局处理如下：1.责令改正；2.处造成损失金额293894.52元1.3倍罚款，共计382062.88元。

目前，该院违规使用的医保基金已退回，行政罚款已收缴。

二、玉溪市儿童医院违规使用医保基金案

2025年9月，市级交叉检查组对玉溪市儿童医院 2024年1月至2025年4月期间医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行实地检查，发现该院涉嫌违规使用医保基金，移交玉溪市医疗保障局处理。2025年10月，玉溪市医疗保障局按规定进行立案调查。经核实，玉溪市儿童医院存在违反诊疗规范过度诊疗的违规行为，涉及金额68393.7元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第2项、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》（云医保办〔2022〕75号）第十一条以及附件《云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单》的规定，玉溪市医疗保障局处理如下：1.责令改正；2.处造成损失金额68393.7元1.3倍罚款，共计88911.81元。

目前，该院违规使用的医保基金已退回，行政罚款已收缴。

三、玉溪百信医院有限公司违规使用医保基金案 

2025年9月，市级交叉检查组对玉溪百信医院有限公司2024年1月至2025年4月期间医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行实地检查，发现该院涉嫌违规使用医保基金，移交玉溪市医疗保障局处理。2025年10月，玉溪市医疗保障局按规定进行立案调查。经核实，玉溪百信医院有限公司存在违反诊疗规范过度诊疗的违规行为，涉及金额38040.2元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第2项、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》（云医保办〔2022〕75号）第十一条以及附件《云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单》的规定，玉溪市医疗保障局处理如下：1.责令改正；2.处造成损失金额38040.2元1.3倍罚款，共计49452.26元。

目前，该院违规使用的医保基金已退回，行政罚款已收缴。

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