玉溪市医疗保障局 玉溪市财政局

玉溪市卫生健康委员会关于印发《玉溪市重

大疫情综合医疗保障应急预案(试行)》的

通知

各县(市、区)医疗保障局、财政局、卫生健康局:

为贯彻落实《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会关于印发<云南省重大疫情综合医疗保障应急预案(试行)>的通知》(云医保[2021]56号)，结合我市实际，制定了《玉溪市重大疫情综合医疗保障应急预案(试行)》,现印发给你们，请认真贯彻执行。

玉溪市医疗保障局             玉溪市财政局

玉溪市卫生健康委员会

2021年8月3日

玉溪市重大疫情综合医疗保障应急预案(试行)

为建立科学、规范、有序的重大疫情综合医疗保障应急处理机制，切实保障人民群众生命安全和身体健康，根据《云南省重大疫情综合医疗保障应急预案(试行)》，按照“预有准备、依法依规、特事特办、统筹兼顾”的原则，制定《玉溪市重大疫情综合医疗保障应急预案(试行)》。

1总则

1.1编制目的

为科学合理、精准全面、迅速高效防范应对突发重大疫情，充分发挥医疗保障的综合保障能力。在面对重大疫情时，确保患者就诊、医疗机构收治有规可循，最大限度保障人民群众生命安全和身体健康，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构不因支付政策影响收治。

1.2编制依据

根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《突发公共卫生事件应急条例》《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《云南省突发公共卫生事件应急预案》《云南省重大疫情综合医疗保障应急预案(试行)》等法律、法规、规定，制定本预案。

1.3适用范围

本预案适用于突发重大传染病疫情、群体性不明原因疾病等，且云南省启动重大突发公共卫生事件II级及以上应急响应或玉溪市启动较大突发公共卫生事件III级应急响应后的合医疗保障工作。

1.4工作原则

(1)坚持预有准备。全市医疗保障部门要严格按照防范化解医疗保障领域内重大风险的要求，强化突发重大疫情防控救治保障的应对应急机制和措施，做到早谋划、早部署、早落实，确保在突发重大疫情等紧急情况发生时，第一时间响应，第一时间行动。

(2)坚持依法依规。总结实践经验，完善重大疫情防控的医疗保障制度体系，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，以科学合理的方法、科学规范的机制、科学有效的措施，开展医疗保障领域的应急保障措施。

(3)坚持特事特办。按照特事特办、急事急办的原则，遇有突发重大疫情时，由市医疗保障局牵头，会同市财政局、市卫生健康委共同研究启动综合保障政策。

(4)坚持统筹兼顾。充分发挥中国特色医疗保障制度优势，坚持统筹兼顾，尽力而为、量力而行，逐步建立科学有效的应急措施，确保遇有疫情、及时应对。

2组织机构和部门职责

2.1组织机构

一旦符合本预案适用范围，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委研究启动全市重大疫情综合医疗保障应急处置联席会议(以下简称联席会议)事宜，市医疗保障局主要负责同志任联席会议召集人，市医疗保障局分管负责同志任副召集人，市财政局、市卫生健康委相关科室负责人为成员。在市突发公共卫生事件应急指挥机构统一领导指挥下，联席会议实施(采取)定期会商，由召集人召集主持，根据国家、省、市相关规定和要求，研究制定、完善和启动有关重大疫情的综合医疗保障政策。

全省取消重大突发公共卫生事件应急响应或全市取消较大突发公共卫生事件III级应急响应后，联席会议中止。

2.2部门职责

市医疗保障局牵头负责重大突发公共卫生事件疫情防控综合医疗保障工作，负责制定、解释有关医疗保障相关政策，规范医保资金拨付结算清算流程。市财政局结合国家、省相关政策要求，负责制定、解释有关财政保障政策，做好资金的拨付、下达，并会同市医疗保障局等相关部门做好资金的监督监管。市卫生健康委负责制定、解释有关诊疗方案规范政策，做好公共卫生服务资金使用管理和短缺药品信息监测、处置，提供享受综合医疗保障政策待遇的患者名单及其诊疗费用清单等相关信息。

3应急处置

3.1应急预案启动条件

云南省启动重大突发公共卫生事件II级及以上的突发重大传染病疫情或玉溪市启动较大突发公共卫生事件III级传染病疫情或群体性不明原因疾病等应急响应时，立即启动本应急预案。本预案启动后，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委共同磋商，提出完善综合医疗保障政策的意见建议。

3.2应急响应机制

本应急预案启动后，相关的下级应急预案随之启动，县(市、区)发生突发重大疫情时，超出本级应急处置能力时，应及时请示上一级应急指挥机构启动上一级应急预案。

3.3应急请示报告

综合医疗保障政策制定、调整、取消等涉及的重大的事项，经联席会议审议后执行，并向市人民政府报告。需要向省有关部门请示报备的，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委应根据省有关规定及要求，分别做好有关请示报告工作。

3.4应急处置措施

3.4.1制定临时综合保障政策

对于各级各类医疗机构发现的、符合卫生健康行政部门疾病诊疗方案的确诊及疑似患者，所发生的医疗费用纳入临时综合保障政策，确保医疗机构先救治，后收费，医保基金先预付、后结算。严格按照中央、省、市有关部署，统筹各渠道资金做好患者救治工作。

3.4.2预拨资金支持医院及时救治

医疗保障部门根据实际情况对卫生健康行政部门确定的重大疫情集中救治定点医疗机构预拨资金，用于救治疑似或确诊病例。重点加大对已收治确诊或疑似病例的定点救治医疗机构加大预拨资金力度，并及时与医疗机构进行结算，切实减轻医院垫付资金压力。

重大疫情救治医疗费用医保报销金额单列预算，不纳入医疗机构年度总额预算控制指标或医共体总额预算指标。

3.4.3临时扩大保障范围

重大疫情防控期间，按照省级政策对纳入省级及以上卫生健康行政部门制定的重大疫情诊疗方案的药品、耗材和诊疗服务项目尚未在医保基金支付范围的，临时性纳入支付范围，不受现行医保药品、诊疗项目(耗材)、医疗服务设施等“三个目录”范围的限制，并将用于疫情防控的医用品临时纳入基本医疗保险个人账户支付范围。

3.4.4加快开通定点医疗机构

对于新成立或开辟集中收治重大疫情患者的医疗机构，按照特事特办、急事急办的原则优先处理，凡卫生健康行政部门认定的定点救治医疗机构一律及时纳入医疗保险定点范围，及时开通医保结算系统，便于患者的收治和费用的结算。

3.4.5简化结算报销流程

开通绿色通道，医保经办机构对集中救治定点医疗机构单独结算，第一时间审核、第一时间结算、第一时间拨付，保证救治工作顺利进行。按照“先预付、后清算、多退少补”的原则，医保经办机构按季度与救治定点医疗机构清算医保报销医疗费用。

3.4.6优化医保经办服务

及时研究医保缴费、参保登记、费用结算等经办政策。推行“网上办、掌上办、电话办、邮寄办”等非接触的医保经办服务模式，减少因人员流动造成疫情传播的风险。实施慢性病“长处方”政策保障参保患者长期用药需求。实施医疗机构先救治、后收费政策，认真细致、及时周到做好医保费用结算工作。

3.4.7保障药品和医用耗材供应

用于救治重大疫情所需的药品和医用耗材，医疗机构均可先采购后备案，确保医疗机构使用需要。在省、市级采购平台不能保障供应的情况下，可由医疗机构先在网下采购应急使用。

3.4.8加强药品监测监管

加强药品价格和供应变化情况监测。各级医疗机构应做好本机构短缺药品监测及处置工作，对不能调剂解决的药品短缺问题，应及时报告市卫生健康委;对于供应和价格异常的，及时报告市医疗保障局，并通报移交相关部门;加强对药品配送的管理，督促配送企业做好防治重大疫情治疗相关药品供应保障工作。

3.4.9做好宣传服务

充分利用网络、微信、报纸、广播、电视等各种有效方式和渠道加大医保政策的宣传力度，对定点医药机构、参保单位、参保人员及时广泛宣传，加大疫情防控期间工作流程、工作方式等变化情况的宣传力度，确保各项特殊医疗保障政策和工作措施公开、透明、便民，最大限度让广大群众知晓各项特殊政策和办事流程。加强与卫生健康行政部门联动，重点对外出务工人员、返乡人员做好特殊报销政策的宣传，对重大疫情救治的人群要强化服务、及时报销费用。

4应急响应调整

根据省和市应急响应机制的变化，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委，研究决定取消、部分取消或调整相关保障政策，回归常态化医疗保障状态。

5应急保障要求

5.1强化政策落地

加强对各县(市、区)贯彻落实政策的跟踪督导，指导各县(市、区)医疗保障部门加大政策贯彻落实力度，及时掌握政策落实情况，及时收集工作动态、预拨医疗机构费用、患者结算人数、医疗费用和报销费用等情况。

5.2强化责任落实

全市医疗保障、财政、卫生健康行政部门要充分认识做好疫情防治工作对保障参保人员身体健康、维护社会和谐稳定的重要意义。要切实提高政治站位、树立大局意识、强化责任落实，严格按本应急预案执行，依法依规抓好工作落实，确保工作不越限，不缺位失位，不贻误。按照职责权限范围，落实好应急准备、应急处置、应急保障措施。

5.3强化上下联动

各县(市、区)医疗保障、财政、卫生健康行政部门在执行本应急预案过程中，遇到重大问题和复杂情况，请及时向市医疗保障保局、市财政局、市卫生健康委请示报告，由三部门分别负责解释有关政策。

6附则

6.1名词解释

本预案中的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病的理解，应按照《国家突发公共卫生事件应急预案》解释。

6.2预案实施时间

本预案自印发之日起实施。

6.3解释权限

涉及有关部门管辖范围的条款理解，由市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委分别负责解释。

相关链接：玉溪市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）政策解读