2024年玉溪市医疗保障局曝光违法违规

使用医保基金典型案例（第六期）

今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，运用大数据模型提供可疑线索，督导各地医保部门严厉打击各类欺诈骗保行为。玉溪市医保部门根据可疑线索发现定点医疗机构存在违法违规使用医保基金的行为，现将部分典型案例公布如下：

一、玉溪联元医院

根据国家医保局住院数据模型筛查线索，红塔区医保局核查发现：该院存在3类违法违规问题，涉及违规金额4247.5元。具体问题有：一是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算。医院将患者入院前检查的ECG费用纳入住院期间报销，涉及违规数量182人次，违规金额3640元；二是超标准收费。医院开展胃镜和结肠镜检查，全身麻醉费用按收费标准的全价收取费用，涉及违规数量1人次，违规金额247.5元；三是重复收费。医院开展“尿液分析”时，同时收取“尿常规检查”费用，并上传医保系统，涉及违规数量120人次，违规费用360元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，红塔区医保局作出如下处理：责令退回违规费用4247.5元，并处违规金额的1.3倍罚款，即罚款5521.75元。

目前，违规费用4247.5元已全部追回，行政罚款5521.75元已全部上缴。

二、峨山县中医医院

根据云南省医保局对糖化血红蛋白检验项目开展专项检查的通知，峨山县医保局检查发现：在2022年2月至2024年4月期间，该院骨伤科、糖尿病科等科室在糖化血红蛋白测定项目中存在过度检查、重复收费的违规问题，违规10人次，涉及违规金额200元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，峨山县医保局作出如下处理：责令退回违规费用200元，并处违规金额1倍罚款200元。

目前，违规费用200元已全部追回，行政罚款200元已全部上缴。

三、峨山县岔河乡卫生院

根据云南省医保局对糖化血红蛋白检验项目开展专项检查的通知，峨山县医保局检查发现：在2022年9月至2023年3月期间，该院糖化血红蛋白测定项目存在过度检查的违规问题，违规6人次，涉及违规金额120元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，峨县医保局作出如下处理：责令退回违规费用120元，并处违规金额1倍罚款120元。

目前，违规费用120元已全部追回，行政罚款120元已全部上缴。

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