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来源	玉溪市医疗保障局	公开日期	2024-11-27

2024年玉溪市医疗保障局曝光违法违规使用医保基金典型案例（第四期）

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发布时间：2024-11-27 08:56 来源：玉溪市医疗保障局

2024年玉溪市医疗保障局曝光违法违规

使用医保基金典型案例（第四期）

为在全社会形成打击欺诈骗保的高压态势，实现宣传法规、震慑犯罪、维护医保基金安全的目标，玉溪市医疗保障局现曝光两起违法违规使用医保基金的典型案例，提醒广大定点医药机构和参保人员增强法律和风险防范意识，共同守护我们的“看病钱”“救命钱”。

一、通海县中医医院违规使用医疗保障基金案

通海县审计局在通海县卫健系统医药领域专项审计调查中发现，2020年1月至2023年9月期间通海县中医医院部分科室收费数据中存在串换收费的问题，随即将线索移交通海县医疗保障局处理。经查，通海县中医医院口腔科、治未病科、皮肤科存在串换收费的行为，涉及金额124715.50元。

依据《社会保险法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，通海县医疗保障局于2024年8月1日对医院作出如下处理：1.责令退回造成损失的医疗保障基金124715.50元（已退回）；2.处造成医保基金损失金额1倍的罚款，即罚款124715.50元（已收缴）；3.责令医院立即整改并约谈有关负责人。

二、玉溪广慈医院欺诈骗取医疗保障基金案

根据国家医保局住院数据模型筛查线索，玉溪市医保部门对玉溪广慈医院可能存在的团伙住院等欺诈骗保行为进行调查核实，经检查发现：该院存在患者实际进行耳穴埋针治疗，医院按穴位埋针收取费用；医院同一医生，同一时间段为不同患者做中医康复理疗项目，医生治疗时间重叠；主管医生在其他医院住院接受手术治疗当天，仍出现新收治患者、为住院患者查房、书写病程记录、修改医嘱、心电图报告单签字等伪造医疗文书行为。

除上述违法违规使用医保基金行为外，该院还存在部分药品及耗材出入库数量与医院实际收费数量不符等管理问题。

目前，玉溪市医保部门已解除该医院医保服务协议；对涉及违法违规使用的医保基金已依法追回；同时按照相关规定,区分问题性质，对造成医保基金损失金额处1—2倍的罚款，共计161030.72元，罚款已收缴。

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