2024年玉溪市医疗保障局曝光违法

违规使用医保基金典型案例（第一期）

为加强医保基金监管，维护医保基金安全，玉溪市医疗保障局将三例违法违规使用医保基金的案例予以曝光，通过案例警示，增强定点医药机构及参保人的法律和风险防范意识，自觉抵制骗取医保基金等违法违规行为。

一、华宁县妇幼保健院对医保基金使用管理不规范案

经查，2021年1月至2023年8月31日华宁县妇幼保健院职工韩某某先后在华宁县妇幼保健院共计11次虚构医药服务项目上传医保系统，共计骗取医疗保障统筹基金1786.1元。2023年8月30日，华宁县妇幼保健院对职工韩某某涉嫌骗取医疗保障基金的行为进行医院内部处理，未及时将情况上报医保部门，未将骗取的医保统筹基金上缴至医保财政基金专户，且未及时制止职工韩某某虚构上传诊查项目的行为，8月31日韩某某仍再次在华宁县妇幼保健院虚构上传诊查项目，造成医保基金损失的违法违规事实。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，华宁县医疗保障局于2024年3月26日作出如下处理：处骗取金额三倍罚款5358.3元。目前，3倍行政罚款5358.3元已全部上缴。

二、新平彝族傣族自治县人民医医院违规使用医保基金案

经查，2021年5月1日至2023年6月30日期间，新平彝族傣族自治县人民医院提供医疗服务和进行医疗费用结算过程中违规使用医保基金，存在超标准收费、串换项目、分解收费、重复收费、其他等违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项、第（七）项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第七条第（五）项的规定，新平县医疗保障局于2024年4月1日责令退回造成损失的医疗保障基金120142.5元，并处造成损失金额1倍的罚款，即罚款人民币120142.5元。

三、江川区杨纯口腔诊所将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案 

经查，江川区杨纯口腔诊所于2023年6月11日、6月23日将谢某某、柏某某在玉溪西瑞口腔门诊部（红塔区）做的种植牙冠修复植入费、愈合基台及全瓷冠（种植牙）和谢某某门牙义齿耗材及医疗服务等费用纳入本诊所医保结算，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，涉及医保基金（个人账户）支出共计33520元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定 ，江川区医疗保障局于2024年5月27日责令该诊所改正上述违法违规行为，退回支出的医疗保障基金33520元，并处造成损失金额1倍的罚款，即罚款人民币33520元。

（未经允许 不得转载）