玉溪市农村儿童先天性心脏病医疗保障情况

 

农村儿童先天性心脏病是严重危害儿童健康成长的重大疾病，也是导致农村家庭“因病致贫、因病返贫”的原因之一。做好农村儿童先天性心脏病医疗保障工作是党和政府改善民生、为民解困的具体行动，是降低先心病儿童死亡、病痛和提高农村大病医疗保障水平的重要措施。玉溪市按省委、省政府要求，自2010年8月在华宁县启动儿童先天性心脏病医疗保障试点工作，2011年覆盖所有县区，调整完善保障方案，儿童先天性心脏病医疗保障工作稳步推进。

一、工作措施

（一）统一认识，加强领导

为加强对农村儿童先天性心脏病工作的组织领导，玉溪市成立了以市卫生局局长为组长的玉溪市提高农村重大疾病医疗保障水平工作领导小组，领导小组办公室设在玉溪市卫生局合管办，办公室成员由玉溪市卫生局、玉溪市民政局、玉溪市人民医院相关人员组成。在省级定点救治医院的基础上，确定玉溪市人民医院为农村儿童先天性心脏病治疗定点医院，各县区人民医院为农村儿童先天性心脏病初诊定点医院。全市按相关要求全面开展扩大了农村儿童重大疾病医疗保障水平的工作。

（二）结合实际，调整完善补偿方案

按省要求，玉溪市卫生局和玉溪市民政局转发《云南省卫生厅云南省民政厅关于调整新农合8种重大疾病病种付费标准的通知》，进一步调整和完善新农合对儿童先天性心脏病医疗保障方案，进一步增加保障内容。

1、保障对象

年龄在0至14岁的农村参合儿童，以先天性心脏病（VSD、ASD、PS、PDA一种或一种以上、法洛式四联症）为第一诊断，在定点医疗机构实施外科修补术治疗或内科介入治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病付费范围。

2、支付方式

儿童先心病救治采取不同救治方法单病种限额付费，费用超出部分由定点医疗机构承担。

3、支付限额

（1）外科修补术治疗医疗费用限额标准如下：

①先天性室间隔缺损（VSD）:人民币30000元。

②先天性房间隔缺损（ASD）：人民币28000元。

③先天性肺动脉瓣狭窄（PS）：人民币25000元。

④动脉导管未闭(PDA)：人民币18000元。

对同时合并VSD、ASD、PS、PDA中两种或两种以上者，以费用标准较高的疾病费用为限额基础，每合并一种增加合并病种限额30%的费用为限额标准，法洛式四联症限额50000元。

（2）心脏内科介入治疗医疗费用限额标准如下：

①先天性室间隔缺损（VSD）:人民币30000元。

②先天性房间隔缺损（ASD）：人民币23000元。

③先天性肺动脉瓣狭窄（PS）：人民币20000元。

④动脉导管未闭(PDA)：人民币23000元。

1岁以下儿童限额标准增加10%的费用。

对同时合并VSD、ASD、PS、PDA中两种或两种以上者，以费用标准较高的疾病费用为限额基础，每合并一种增加合并病种限额65%的费用为限额标准。

4、支付标准

新农合补偿比例按住院限额内费用70%给予报销，民政医疗救助资金按住院限额内费用的20%至30%分三类进行救助：

一类：农村五保供养对象按住院限额内费用30%进行救助；

二类：农村低保对象按限额内费用25%进行救助，其余5%费用由个人承担；

三类：其他对象按限额内费用20%进行救助，其余10%费用由个人承担。

5、开展即时结报，方便患者报销

为方便患者报销，减轻群众垫付费用的负担，对农村儿童先天性心脏病的患者实行即时结报，患者只需按规定签字认可，新农合补偿基金由定点救治医院与新农合经办机构结算。定点医疗机构不得拒收、推诿危重农村儿童先天性心脏病患者；不得将农村儿童先天性心脏病范围外的病种（或治疗方法）升级或串换为农村儿童先天性心脏病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得减少农村儿童先天性心脏病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目和服务内容，损害患者的利益；不得将农村儿童先天性心脏病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。

二、初步成效

2014年至2015年5月我市共有43名先天性心脏病患儿进行治疗，医疗总费用106.61万元，按规定补偿75.96万元，实际补偿比达到71.25%。其中新农合补偿74.64万元，民政医疗救助1.32万元。通过开展农村儿童先天性心脏病医疗保障工作，打消了患儿家庭的后顾之忧，农村参合儿童先天性心脏病患者得到了真正的实惠，有效地解决了“看病贵”的问题，标志着农村基本医疗保障从对一般疾病保障向大病保障的延伸。

下一步，我市将继续严格落实儿童先天性心脏病保障工作的各项要求，加强对救治工作的监督管理，协调推动部门之间的沟通协作，切实做好儿童先心病救治工作。

出处：云南省政府信息公开门户网站玉溪市市卫生局 发布人：市卫生局