云南驰登商贸有限公司

“7·9”较大淹溺事故调查报告

2018年7月9日中午12时30分许,云南驰登商贸有限公司在华宁县矣则河水库原输水隧洞内进行接管引水施工过程中，发生较大淹溺事故，造成5人死亡，1人轻伤，直接经济损失295.23万元。

事故发生后，阮成发省长、董华副省长、和良辉副省长对该事故作出重要批示。市委书记率市委常委、市委秘书长王志新到华宁县盘溪镇指导事故救援处置工作，查看了事故救援现场，看望了救援队员，并对救援处置工作提出明确要求。市长张德华作出批示，要求落实好阮成发省长、董华副省长、和良辉副省长批示，想尽一切办法加快搜救，注意搜救人员自身安全，并做好善后处置工作。市政府派出由贺彬副市长带队的工作组，第一时间赶赴现场指导开展搜救工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《云南省安全生产条例》等有关法律法规，2018年7月10日，玉溪市人民政府成立了由贺彬副市长任组长，市安全监管局、市水利局、市民政局、市质监局、市总工会、市公安局、市人力资源社会保障局、市国土资源局以及华宁县人民政府相关负责同志组成的华宁县矣则河水库接管引水工程事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请玉溪市纪委监察委、市人民检察院派员参加，并聘请了水利工程建设、勘察设计、水文、地质、气象等方面专业人员组成专家组参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、类别和责任，提出了责任追究建议、事故防范措施和建议。

一、基本情况

经过调查核实，事故工程是云南驰登商贸有限公司在矣则河水库原输水隧洞内实施的平坝村委会人畜饮水工程和小甸头—琵琶田管灌区工程的接管引水工程。

（一）相关工程情况

1．平坝村委会人畜饮水工程相关情况

按照玉溪市水利局批复的《华宁县矣则河水库扩建工程2018年防汛度汛方案》和扩建工程建设计划，2018年4月至10月水库实行空库度汛。2017年11月起，水库灌区供水和排水同步进行，至2018年2月26日水库库水全部放空。

由于水库空库运行，加之水源点不足，灌区1.2万亩柑橘灌溉用水和相关村组人畜饮水无法保障。平坝村委会沙马洞、大甸头、平坝、小甸头、水头寨、盐水箐6个村民小组和月红寨村委会龙树、琵琶田等村民小组生产生活用水以及平坝小学师生生活用水出现困难，相关群众于2018年2月28日和3月1日两次较大规模到盘溪镇政府和华宁县政府上访。2018年3月1日，县政府分管副县长王平伟及时组织召开现场会议，制定并启动应急措施解决群众集中反映的生产生活用水困难问题。自2018年3月起至事故发生时，多方筹集资金200余万元用于该片区抗旱应急工程建设，新建抽水站2座，修复4座，并出动消防车及其他车辆共计338次对该片区村组应急供应生活用水。

为稳定群众情绪，维护当地社会稳定，妥当解决平坝村委会等群众人畜饮水困难问题。2018年3月21日和2018年3月29日，盘溪镇人民政府和矣则河水库扩建工程建设管理局（以下简称扩建工程管理局）在收到平坝村委会报送的《关于解决平坝村委会矣则河水库移民区人畜饮水困难的请示》后，分别向华宁县水利局报送了解决人畜饮水困难的请示，请示从矣则河水库原输水隧洞铺设一条DN250(外径250mm)PE管道引水解决平坝村委会人畜饮水困难问题。4月16日，县水利局召开专题会议进行研究，同意建设平坝村委会人畜饮水工程。2018年4月23日，华宁县水利局向矣则河水库扩建工程领导小组上报了请示，2018年4月27日，县政府分管副县长、矣则河水库扩建工程领导小组副组长王平伟审签同意按请示内容、程序实施该项目。

2．小甸头—琵琶田管灌区工程相关情况

2017年10月19日，按照《玉溪市财政局转发云南省农业综合开发办公室关于做好国家农业综合开发土地治理项目申报工作的通知》（玉财农综〔2017〕78号），结合盘溪镇特色小镇建设，华宁县政府于2017年11月5日向云南省农业综合开发办公室报送了盘溪镇实施高标准农田建设项目的可研报告，2018年2月9日立项。按照要求，5月16日，华宁县农业综合开发办公室（以下简称华宁县农开办）向玉溪市农业综合开发办公室报送了《华宁县盘溪镇高标准农田建设示范项目年度计划表》，项目实施后将新增灌溉面积0.1万亩，改善灌溉面积0.75万亩，新增节水灌溉面积0.1万亩，年节约水量95.45万立方米，新增机耕面积0.75万亩。盘溪镇小甸头—琵琶田管灌区工程是华宁县盘溪镇高标准农田建设项目的子项目。

3．矣则河水库扩建工程原输水隧洞情况

矣则河水库是华宁县盘溪镇重要的小（一）型水源工程。2016年11月云南省发展和改革委员会批复矣则河水库扩建工程可行性研究报告，同意实施矣则河水库扩建工程。在云南省水利厅批复《华宁县矣则河水库扩建工程初步设计报告》中，新建矣则河输水隧洞，明确了“矣则河水库扩建完成后，对原输水隧洞进行封堵”，项目建设在原输水隧洞内无接管引水内容，也没有安排相应的建设资金。

（二）事故工程项目实施情况

鉴于即将进入汛期，施工时间趋紧，扩建工程管理局向华宁县水利局转报请示后即开始着手平坝村委会人畜饮水工程相关准备工作。2018年4月10日至13日，扩建工程管理局通过电话询价洽谈，4月14日意向确定由云南驰登商贸有限公司承建。在得知矣则河水库扩建工程领导小组已同意后，在没有编制技术方案和通过技术审查的情况下，扩建工程管理局组织云南驰登商贸有限公司于4月30日进场实施平坝村委会人畜饮水工程。至5月15日，DN250管已经安装完成约210米，距安装总长度282米还差约72米。

5月14日，华宁县财政局副局长、华宁县农开办主任孙世敏带队到盘溪镇，按照“一事一议”的程序，向平坝村、月红寨、新村、乐士堂村委会介绍2018年华宁县盘溪镇高标准农田示范建设项目的方案和规划内容，计划从矣则河水库原输水隧洞外南北干渠交汇点取水，引水经平坝、月红寨至乐士堂村委会，用于灌溉沿途柑橘和后续高标准农田建设。村组代表反映该地取水达不到人饮安全标准，供水高程不够，用水受限制，要求从水库取水。会后，华宁县农开办相关人员到扩建工程管理局进行了协商，提出从溢洪道取水方案被否定后，华宁县农开办提出从原输水隧洞布设一根DN400（外径400mm）以上的PE管，建设费用拟由施工方垫支，待盘溪镇高标准农田示范建设项目批复后，华宁县农开办纳入项目建设内容核实报销。扩建工程管理局局长杨钢于当日电话询问了云南驰登商贸有限公司负责人洪清良，5月15日，洪清良到矣则河水库原输水隧洞查看后表示可以增加到DN630（外径630mm）的PE管，并同意垫资。杨钢随即打电话告诉了县财政局副局长孙世敏，孙世敏表示同意，随后杨钢安排沈宗福以手机短消息通知华宁县农开办股室负责人胡文，决定采用DN630的管子。

5月23日，扩建工程管理局杨钢、沈宗福到昆明与云南驰登商贸有限公司法人洪清良签订了管道安装工程施工合同，内容为：“在输水隧洞内安装DN250PE管一根，长度约282米；DN630PE管一根，长度约250米，对隧洞内淤泥进行清除。”合同工期45天，计划6月15日完工。合同后附了一张订货合同（清单），所列货物均为DN250PE管及其附件，合同价90690元。

因考虑到后期原输水隧洞即将封堵，再进行接管引水难度加大。为尽快满足群众生产生活用水需求，减小工程施工难度，5月30日施工单位开始安装DN630管道。

6月11日，华宁县农开办股室负责人胡文实地查看DN630管道安装进度。由于新增DN630管道安装，管径大，隧洞内安装难度大，又受雨季来水影响，施工未能按期完成。6月21日，为加快施工进度，扩建工程管理局与施工单位协商决定，将隧洞内已安装的210米DN250人畜引水管道拆除，仅安装DN630管道，待DN630管道安装出隧洞后，再行分叉接管引水。

6月21日，DN250人畜饮水管道开始拆除，DN630管道继续安装。6月下旬，DN630管道散管已基本铺设就位。6月23日至26日连续降雨，施工断断续续，隧洞内有部分原已铺设好的散管被水流冲击，呈交叉或重叠状堆在一起，经反复整理，隧洞内仍有两处存在交叠，需爬行才能通过。

为减少隧洞水流对管道安装的影响，7月3日，施工单位技术负责人殷从龙向管理局提出在原输水隧洞进口处用一层砂包挡住泥沙，杨钢表示同意；7月4日，施工负责人周家富从华宁县盘溪镇认一村废铁收购站购买了500多元的废旧钢管，从盘溪菜市场购买了200只白糖口袋（用完后又请求扩建工程管理局提供了100只防洪袋），用于实施隧洞口堵水。当日下午，在洞口先垂直打钢管桩，再在迎水面水平焊接一根钢管与垂直管桩连成整体，然后用砂袋堆筑宽2.8米、高3.0米的临时挡水设施。临时挡水设施堆好后，隧洞内水量先是减小，然后又逐渐增大，仍然影响施工。7月8日早上，施工单位自行决定买油布铺设在原来的砂袋上，以增强堵水效果。截止7月8日，DN630管道安装完成约50米，DN250人畜饮水管道拆除约100米，剩余约110米暂未拆除。

（三）事故工程涉建单位基本情况

1．事故工程建设单位

（1）矣则河水库扩建工程建设管理局。2016年5月10日，华宁县人民政府批准成立了矣则河水库扩建工程建设管理局，扩建工程管理局为项目法人单位，负责矣则河水库扩建工程的工程技术、质量与安全、工程进度、资金管理、安全生产、社会协调工作。

在矣则河水库扩建工程建设内容外，2018年4月30日，扩建工程管理局实施了平坝村委会人畜饮水接管引水工程；5月14日和华宁县农开办口头协商后，5月30日实施了盘溪镇高标准农田建设项目中小甸头—琵琶田管灌区水源引水段接管引水工程。

（2）华宁县农开办。负责对农业综合开发项目的规划、设计、申报、施工、管理、监督和验收等。

2018年5月14日与矣则河水库扩建工程建设管理局口头协商决定先行实施盘溪镇高标准农田建设项目中小甸头—琵琶田管灌区水源接管引水工程。

2．工程施工单位

云南驰登商贸有限公司为事故工程的施工单位，成立于2013年5月23日，注册地址为昆明市官渡区春城路与昌宏路交岔口宏盛达五金机电市场2幢09号，统一社会信用代码：91530111069803469U，法定代表人，洪清良，注册资金壹佰万元，经营范围包括国内贸易、物资供销。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

7月9日上午8时左右，云南驰登商贸有限公司现场施工负责人周家富组织附近村寨20名村民进入原输水隧洞施工，12人在靠隧洞出口方向的隧洞内清淤，9人在竖井附近安装法兰盘。因隧洞口外水位上涨，临时挡水设施管涌渗透破坏加剧，隧洞内水量增大，水位从原来的0.4m升高至0.8m，影响法兰盘安装，周家富又带领6名村民到库内隧洞进水口用砂袋加固补漏，大约9点半重新回到隧洞内施工。10时30分，施工村民出洞休息了一段时间，并反映隧洞内水流量还是大，技术人员殷从龙认为可以继续施工，并重新组织施工村民进洞施工。12时10分，周家富通知可以吃饭了，施工村民陆续开始出洞。黄安学、殷从龙、青志友、普保贵、杨华东、黄区选6人在隧洞最深处安装法兰盘，嫌来回搬运工具麻烦，将工具递运至竖井闸门旁摆放后才开始往洞外走，普保贵走在前。约12时30分，隧洞内水量突然增大，将普保贵冲倒并沿已淹没的隧洞向外冲；已经出洞的施工人员听到隧洞内传来异响，洞口出水流量突然增大，估计临时挡水设施坍塌、出事了，于是找来钢管在出口处准备捞救被冲出来的人。由于隧洞内部分位置管道交叠，只有普保贵被冲出隧洞口被救起，他看到后面还有一个人被卡在里面，周家富试图组织人员进洞施救，但因水流太大，无法进入，随后打电话报告扩建工程管理局局长杨钢并请求关闭竖井闸门，由于闸门下有管道阻挡，无法全部关闭，但水流有所减小，周家富随即组织人员进入隧洞，在距离洞口20米处发现黄区选，将其抱出并拨打120，之后周家富集合清点施工人员，发现还少4人。120救护人员到场诊断后，确认黄区选已死亡。

（二）事故救援工作

7月9日12时30分左右，扩建工程管理局局长杨钢接到周家富电话报告后，立即安排人员关闭隧洞闸门，并向华宁县政府报告事故情况，华宁县政府接报后立即启动事故应急预案，并向市政府报告。华宁县委、县政府主要领导第一时间赶赴现场，组织开展事故应急救援工作。市政府接报后，贺彬副市长及相关部门领导第一时间先后赶赴事故现场，并成立了以贺彬副市长为组长，华宁县委、县政府主要领导和市县公安、安监、消防、水利、卫计、民政等部门主要领导为成员的应急救援工作组，全力组织开展救援工作。省水利厅、省安监局分别派出由副厅长和应急办主任带队的工作组连夜赶赴现场指导应急救援工作。

14时20分，救援工作组安排开展工程机械截断水库上游来水，17时15分左右在隧洞水量明显减小的情况下，组织救援人员进洞施救，但因隧洞水量依然过大，施救行动风险较大。为避免在救援时造成二次伤害，应急救援工作组研究决定采取在水库上游继续强化工程措施截断来水的同时，从隧洞出口切开引水管，逐段拖出引水管的救援方式开展施救。施救过程中，救援处置工作领导小组根据实际情况，不断完善救援方案，调集挖掘机、抽水机等专业救援装备，以及公安、驻玉部队、消防专业救援队、玉溪市防汛抗旱抢险救灾专业机动队、盘溪镇民兵应急分队等，采取在原输水隧洞上游强力堵、抽排水和下游分段破洞等方式连夜不间断作业，克服了夜晚作战、作业面积狭窄、原输水隧洞衬砌硬度强、破洞工程量大等困难，连续高强度施救。7月10日6时55分，搜救出杨华东、殷从龙2名失踪人员，均已无生命体征；7月10日15时50分，搜救出失踪人员黄安学，已无生命体征；7月10日19时20分，搜救出最后1名失踪人员青志友，已无生命体征。

（三）善后工作

事故发生后，市政府成立了由华宁县政府领导及相关部门负责人组成的综合协调组，负责事故善后处理工作，做好死者家属的情绪疏导、心里安抚、赔偿协商、生活保障等工作。至7月14日22时，与5名死者家属达成赔偿协议；7月15日12时，5名死者遗体全部火化完毕并由家属运回下葬；7月18日，1名轻伤人员经治疗后出院；截止8月10日下午，完成对5名死者家属的理赔工作，共计支付赔偿款2745710元。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成5人死亡，1人轻伤。

1．黄区选，男，汉族，家住华宁县通红甸乡所梅早村委会小水井村，经医学鉴定为溺水死亡。

2．黄安学，男，汉族，家住华宁县通红甸乡所梅早村委会小水井村，经医学鉴定为溺水死亡。

3．杨华东，男，汉族，家住华宁县通红甸乡所梅早村委会磨面村，经医学鉴定为溺水死亡。

4．殷从龙，男，汉族，家住云南省昆明市富民县款庄镇徐谷村委会小白坡村，经医学鉴定为溺水死亡。

5．青志友，男，汉族，家住华宁县通红甸乡所梅早村委会上新寨村，经医学鉴定为溺水死亡。

6．普保贵，男，汉族，家住华宁县通红甸乡所梅早村委会磨面村，轻伤，在盘溪镇中心卫生院治疗后已出院。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，经过调查核实，认定事故造成直接经济损失295.23万元。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1．施工单位云南驰登商贸有限公司在无设计、无施工方案、无安全生产技术措施的情况下擅自冒险组织施工。施工单位未对隧洞施工危险因素、水文、气象等条件分析的情况下设置临时挡水设施，且使用锈蚀、变形严重、强度低的钢管打桩，钢管桩基础设置在冲洪积层上，上部焊接在拦污栅上，焊接质量差，且横向钢管焊接在迎水面，桩后面没有固定的支撑点，支撑受力条件差。临时挡水设施的设置，致使库区水位逐渐上涨，随着水压力增大，临时挡水设施渗透水流加大，造成堆积砂袋的粉-细砂土基础被渗透水流带走、变形破坏。临时挡水设施无法承受库水压力突然坍塌（经测算瞬间过闸流量达3.13m³/s），大量的水涌进隧洞，冲散未固定管道，逃生通道被堵塞，造成本次事故。施工单位冒险组织作业、砂袋堆筑的临时挡水设施基础稳定性差，是造成事故的主要原因。

2．隧洞有限空间内管道交叠，水流通道不畅，逃生通道堵塞。隧洞内有DN630、DN250的PE管道，隧洞中原有两处管道交叠未清理，在临时挡水设施坍塌后，涌入水流再次将洞内管道冲乱，造成过流通道不畅，隧洞内水位升高，逃生通道堵塞，洞内人员被水冲倒后，被卡于堵塞管段之间，不能顺利逃生，导致淹溺死亡事故的发生。

（二）事故的间接原因

1．违反基本建设项目程序，工程违规发包、违规承包、违规建设。扩建工程管理局未认真审核施工单位资质，违规将工程项目发包给没有相应施工资质的企业；云南驰登商贸有限公司不具备相应工程施工资质，违规承包工程建设项目；扩建工程管理局、华宁县农开办均未按要求对两个接管引水工程技术设计方案和安全技术措施进行审查，且在DN630接管引水项目中，未征得上级部门许可和领导同意，未批先建，违规建设。

2．行业监管和安全生产监管不到位。华宁县水利局未认真履行行业监管职责，督促项目建设单位完善技术设计与技术审查程序，进行安全生产技术措施方案备案，对DN630接管引水项目监管失察；县水利局、县安监局、盘溪镇政府及水管站对事故项目安全生产检查和隐患排查不严不细，仅对企业施工安全生产工作进行口头要求和提醒；华宁县农开办未履行项目建设单位责任和安全生产监管责任；扩建工程管理局未审核施工方案和安全生产技术措施，对临时挡水设施稳定性和隧洞内有限空间带水作业安全生产风险隐患排查不力，督促整改缺位。

3．企业安全生产主体责任落实不到位。云南驰登商贸有限公司无水利工程施工资质，主要负责人未取得相应的执业资格，无安全管理人员；未制定施工方案；未对施工人员开展安全生产教育培训，施工人员安全意识淡薄；施工中采用砂袋、油布堵水后进行洞内作业，未对临时挡水设施的稳定性进行论证并安排专人值守实时监测，工程现场安全管理不到位。

4．安全生产责任制落实不到位。华宁县、盘溪镇两级党委政府安全生产责任制落实不到位、压力传导不足、汛期安全生产工作督促督查不力；相关单位安全生产宣传教育流于形式，安全生产监督检查不严不细；工程建设涉及单位主体责任不落实，违反基本建设项目程序，违规开展工程建设，安全生产监管不到位。

5．施工期安排不合理。矣则河水库扩建工程施工，水库需空库度汛，径流区的来水，均由原输水隧洞排出，在主汛期降雨频繁的情况下，在过水隧洞内进行接管引水工程作业，存在较大的安全隐患。6月23日至26日、7月6日至8日连续降雨，径流区来水量加大，并携带大量的泥砂进入隧洞，将原铺设的管道冲击呈交叠状，工程反复清淤、整理管道，影响了施工进度。同时，由于前期降雨入洞水量较大，影响管道连接安装法兰盘，施工方才采用在隧洞前砂袋堵水。

（三）水文、气象、地质影响分析

1．气象、水文综合分析：事故发生前6月27日至7月5日径流区无明显降水过程，流域内径流主要由降水和泉水组成，泉水流量大约0.09 m³/s。降水集中在7月6、7、8日，事故发生地降水强度等级确定为中雨。降水产生的径流，汇流历时短且陡涨陡落。事故调查时，7月13日在原输水隧洞出口实测出流为0.162m³/s。综合分析推算，事故发生时入库流量为0.3～0.4 m³/s。

根据《玉溪市华宁县矣则河水库扩建工程初步设计报告》（云南省水利水电勘测设计研究院，2016年12月），矣则河水库（1971～2013年）7月份多年平均流量1.11m³/s，最大1h、6h、24h小时暴雨均值分别为35.0mm、53.0mm、71.0mm。事故前各时段最大雨强均小于多年平均值，入库流量小于7月份多年平均流量，来水属前期降水和流域内泉水补给形成的一般径流，而非暴雨形成的洪水。由此分析判断，事故发生前的降水和泉水补给形成的径流能通过隧洞，为此，流域内前期降水不是事故的主要原因。

2．地质影响分析：原输水隧洞进口附近由冲洪积层覆盖，厚度较大，由灰色的粉~细砂、卵砾石夹少量的砾石组成，结构松散，允许水力比降0.10~0.20，粉~细砂位于冲洪积层的上部，易发生管涌渗透破坏现象。

（四）事故性质、类别

调查认定，云南驰登商贸有限公司“7·9”较大淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定

（一）云南驰登商贸有限公司

云南驰登商贸有限公司不具备相应工程施工资质，违规承包工程建设项目；未制定安全生产责任制度、安全生产规章制度等，未成立安全管理机构、配备安全管理人员；在组织作业前，未对施工人员开展安全教育培训，未对隧洞内有限空间施工的风险隐患进行辨别分析并制定专项施工方案；在隧洞口采取砂袋、油布堵水后，盲目冒险组织人员进洞带水施工作业；施工中未对临时挡水设施的稳定性进行论证并实时监测和安排人员值守，工程现场安全管理不到位，导致发生严重后果。

云南驰登商贸有限公司法人洪清良、施工负责人周家富对事故发生应负主要责任，涉嫌刑事犯罪。事故发生后二人已被华宁县公安局刑事立案并刑事拘留，华宁县人民检察院批准逮捕。

（二）矣则河水库扩建工程建设管理局

矣则河水库扩建工程建设管理局违反《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）对企业施工资质审查不严，将事故工程发包给不具备相应施工资质的单位；违反基本建设项目程序，未按照县水利局要求完成平坝村委会人（畜）饮水工程技术设计、技术审查工作。未按照重大设计变更程序上报原批复单位许可，即在批复为封堵的原输水隧洞内组织实施接管引水工程；未向上级请示报告，也未审核相关技术设计方案和办理任何手续，仅和华宁县农开办协商后就决定在矣则河水库原输水隧洞中纳入了小甸头—琵琶田管灌区水源接管引水工程，在施工中擅自变更整合工程建设内容；未按《水利工程建设安全生产管理规定》的规定，督促施工企业编制施工方案并进行审查，编制安全生产措施方案并向行业主管部门备案；安全生产检查不严不细，仅口头对施工企业提醒要求，对隧洞内有限空间带水作业和临时挡水设施的稳定安全等重要风险隐患排查不力，督促整改缺位，履行工程建设管理和安全生产监管主体责任不力。

矣则河水库扩建工程建设管理局局长杨钢对上述问题应负主要领导责任，副局长沈宗福应负重要领导责任，安全员陈骏良应负一定的直接责任。

（三）华宁县农开办

华宁县农开办违反基本建设项目程序，项目未批先建，未按照县级农业综合开发项目程序履行职责；未向上级部门和领导报告，擅自协调矣则河水库扩建工程建设管理局进行施工，项目实施无设计方案，无委托管理等手续；未履行工程建设和安全生产监管主体责任，监管缺失。

华宁县财政局副局长、华宁县农开办主任孙世敏对上述问题负有领导责任，华宁县农开办股室负责人胡文负有直接责任。

（四）华宁县水利局

华宁县水利局履行行业主管责任不到位，在省水利厅批复为封堵的矣则河水库原输水隧洞内实施新增项目，未按照重大设计变更程序逐级向原批复单位报批许可；工程实施管理不到位，对扩建工程建设管理局未按要求完成技术设计、技术审查工作和整合纳入其它项目擅自组织实施接管引水工程监管失察；安全生产监管不到位，未督促工程实施单位上报安全生产技术措施方案进行备案。汛期安全生产检查不严不细，仅口头对施工企业提醒要求，未督促对隧洞内有限空间带水作业和临时挡水设施的稳定安全等重要风险隐患进行限期整改。

华宁县水利局党总支书记、局长普兴华对上述问题负有领导责任，负责安全生产工作的县水利局副局长黄金伟负有直接领导责任。

（五）华宁县安全生产监督管理局

华宁县安监局承担安全生产综合监督管理职责，在与县水利局联合进行汛期安全生产检查过程中，检查不严不细，仅口头对施工企业提醒要求，未对发现的隐患问题限期整改。

华宁县安监局局长白彬对上述问题负有领导责任，华宁县安监局副局长胡振邦负有直接领导责任。

（六）盘溪镇党委、盘溪镇人民政府

按照盘溪镇党委、政府联合印发的《盘溪镇安全生产党政同责实施办法》，盘溪镇党委履行“党政同责、一岗双责，齐抓共管”的安全生产责任体系不到位，安全生产监督检查不力。按照盘溪镇人民政府印发的安全生产职责相关文件，盘溪镇人民政府履行属地安全生产监管工作不力，对辖区内水利工程汛期安全生产检查不认真、不细致；在汛期安全检查中发现矣则河水库隧洞有施工迹象，但未进一步落实施工情况。

华宁县政协副主席、盘溪镇党委书记高双全，镇长豆志华对上述问题负有领导责任，分管水利水土保持工作站的盘溪镇人民政府副镇长郑小立负有直接领导责任，华宁县盘溪镇水管站站长赵家洪负有直接责任。

（七）中共华宁县委、华宁县人民政府

中共华宁县委、华宁县人民政府贯彻执行上级安全生产工作要求不到位，对部门、乡镇安全生产工作督查指导不够，压力传导不足；对汛期安全生产工作督查检查不细致。事故的发生对玉溪市、华宁县造成了严重不良影响。

对上述问题，中共华宁县委副书记、华宁县人民政府县长张燕华，分管安全生产和农业综合开发工作的中共华宁县委常委、华宁县人民政府常务副县长罗勇负有领导责任，分管水利工作的华宁县人民政府副县长、华宁县矣则河水库扩建工程建设领导小组副组长王平伟负有主要领导责任。

六、责任追究建议

（一）对事故中涉嫌犯罪的人员由司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对事故中涉嫌违纪违规的相关责任单位和相关责任人由纪检监察机关调查处理。

（三）对事故中涉及行政处罚的相关单位和人员由安监等相关部门依照职权职责依法进行处罚。

七、事故防范措施及建议

（一）提高政治站位，切实压实安全生产责任

认真贯彻落实习近平总书记和李克强总理关于安全生产工作的重要指示批示精神，切实提高政治站位，进一步增强“四个意识”，坚持“以人为本、安全发展”理念，始终把人民群众的生命财产安全放在第一位；坚守安全生产红线、底线，推动构建“党委政府统一领导、部门依法监管、企业落实主体责任、群众参与监督、全社会广泛支持”的安全生产工作格局；严格执行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，健全完善“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”的安全生产责任体系，层层传导压力，切实落实各级党委政府安全生产责任。党政“一把手”亲力亲为，靠前指挥，切实履行安全生产第一责任人职责；其他领导干部按照“一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，主动深入到基层一线现场，扎实认真开展安全生产专项检查，履行好分管行业领域安全生产责任；各相关部门加强纪律作风建设，按照职能分工认真履行安全生产监管职责，严格安全生产执法检查工作，不缺位、不错位，抓严抓实隐患问题排查整改，对检查发现的违法违规行为严肃查处问责，倒逼企业落实主体责任。

（二）严格基本建设项目程序，杜绝工程违规施工

认真汲取此次较大淹溺事故教训，深刻认识违规发包带来的严重后果，强化法律意识，严格遵守工程建设各项规定，按照基本建设项目程序，合法合规开展工程建设；立即行动，全面排查所有在建工程项目，特别是县（区）、乡镇立项的小型工程建设项目，以施工等级资质、安全生产许可、安全生产措施方案、安全管理机构设置、安全生产规章制度、安全教育培训、隐患排查治理等内容为重点，认真排查工程建设单位、勘察、设计、监理、施工各方安全工作落实情况，严肃整治违法违规施工行为，确保安全生产形势稳定好转。

（三）强化排查检查，扎实做好汛期安全生产工作

切实把做好汛期安全生产工作摆到突出位置，进一步强化履职担当，全力抓好汛期灾害预测预报预警和安全生产防范工作。切实落实安全生产属地管理责任，主要领导切实肩负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，认真履行职责，推动落实汛期安全生产工作，其他班子成员按照职责分工，全力抓好分管行业领域汛期安全生产各项工作；各行业主管部门严格按照“三个必须”要求，切实履行好本部门安全生产监管职责，明确专门机构和人员负责汛期安全生产工作，全力防范和应对汛期各类生产安全事故。同时，结合汛期安全生产特点，深入企业一线督查检查，督促企业落实安全生产主体责任，真正把防范措施落到实处，任务分解到现场，责任压力落实到岗位和个人，坚决预防和有效遏制汛期各类事故发生。

（四）加大安全生产考核力度，建立健全安全生产奖惩问责长效机制

建立健全安全生产奖惩问责制度，把安全生产控制指标细化分解落实到各个行业、部门乡镇和企业，严格通报和考核奖惩制度，对事故多发地区和单位加大工作督导力度。各相关部门和乡镇党委政府健全落实安全生产“一岗双责”制度，加大各级领导干部政绩业绩考核中安全生产的权重和考核力度。把安全生产工作纳入社会主义精神文明和党风廉政建设、社会治安综合治理体系之中，制定完善安全生产奖惩制度，对成效显著的单位和个人以适当形式予以表彰。认真执行党政领导干部安全生产问责制，对发生的事故严肃查处，对违法违规、失职渎职的严格追究责任，形成安全生产奖惩问责长效机制。

（五）强化应急能力建设，进一步提升应急管理水平

进一步健全完善安全生产预测预报预警机制和落实部门会商、信息共享、应急协调联动等工作制度，突出重点区域、重点行业领域、重点企业、重点环节、重点时段等，针对可能发生的各类生产安全事故，完善安全生产应急预案，强化应急演练工作，政企联合、部门联动组织开展多种形式的应急演练活动，做好应急救援队伍、装备、物资的准备工作；加强应急值守，严格执行领导干部带班，关键岗位24小时值班制度和事故信息报告制度，发生事故或遇有重要紧急情况，立即报告并启动预案，及时采取有效措施妥善应急处置。

玉溪市人民政府

华宁县矣则河水库接管引水工程事故调查组

              2018年8月30日