2025年玉溪市医疗保障事业发展运行情况

2025年，玉溪市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，贯彻落实省、市经济工作会议部署，按照市委、市政府工作要求，坚持以人民为中心，全面深化医疗保障制度改革，推进医保惠民政策落实，群众待遇持续巩固，基金运行安全稳健，各项工作取得新成效。

一、基本医疗保险稳健运行

（一）参保人员情况

2025年，基本医疗保险参保人数211.36万人，同比增加690人，参保率巩固在95%以上。职工医保参保33.55万人，居民医保参保177.80万人，参保质量持续提升。

（二）基金收支情况

2025年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入42.71亿元，总支出35.00亿元。职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入22.96亿元，其中统筹基金收入17.13亿元；基金支出16.98亿元，其中统筹基金支出10.64亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入19.75亿元，支出18.02亿元。

（三）待遇享受情况

2025年享受门诊待遇总人次1538.90万人次，同比增长10.59%；其中职工享受门诊待遇342.84万人次，同比增长13.72%；居民享受门诊待遇1196.06万人次，同比增长9.73%。享受住院待遇总人次50.37万人次，同比降低3.92%；其中职工享受住院待遇9.88万人次，同比降低6.19%；居民享受住院待遇40.50万人次，同比降低3.36%。次均住院费用6255.94元，其中职工8005.82元，居民5829.24元。

二、医保服务支持生育政策

2025年，生育保险参保21.48万人，同比增加7673人。生育保险基金待遇支出11005.18万元。享受生育待遇1.29万人次，其中女职工享受生育待遇3818人，享受津贴2545人次。男职工未就业配偶享受生育待遇68人。全市范围内基本实现生育津贴直发个人。

2024年10月10日起，将取卵术等12项治疗性辅助生殖项目纳入医保报销。全市累计2194人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及1031人。

三、医保助力乡村振兴成效显著

2025年，全市农村低收入人口参保率稳定在99%以上，资助12.77万人参保，减轻个人缴费负担1204.02万元。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口4.34万人次就医，减轻医疗费用负担2.10亿元。

四、异地就医直接结算服务更便捷

截至2025年底，跨省联网定点医药机构2031家，其中跨省联网定点医疗机构894家，跨省联网定点零售药店1137家。

2025年，全市参保人异地就医住院5.96万人次，基金支付4.72亿元，人次同比增长1.26%，基金支付同比下降4.16%；全市参保人异地门诊就诊（包含普通门诊、门诊慢特病）57.04万人次，基金支付1.58亿元，人次同比增长33.98%，基金支付同比增长6.05%。

2025年，全市接收市外参保人跨省异地就医直接结算住院4.10万人次，基金支付1.66亿元，结算人次同比增长4.95%，基金支付同比增长4.48%；门诊（包含普通门诊、门诊慢特病）直接结算90.38万人次，基金支付0.77亿元，结算人次同比增长50.57%，基金支付同比增长21.94%。

五、医保药品目录扩容更惠民

2025年国家医保药品目录调整新增药品114种，调整后的目录内药品收载西药和中成药共3253种，其中西药1857种，中成药1396种，另含中药饮片892种。

六、支付方式改革促进医保公平可持续

2025年，按病种付费2.0版分组方案在全市范围内落地实施，建立了特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五项配套机制。实现按季度申报评审特例单议，全市共申报3982例，通过2929例，通过率73.56%；印发《玉溪市医疗保险中心关于预付职工基本医疗保险基金的通知》，向符合条件的31家定点医疗机构预付医保基金2362万元。按月或季度定期进行医保数据发布，每年至少开展两次线下数据发布。

七、价格改革和招标采购推动“三医”协同发展

深化医疗服务价格改革。对照国家、省医疗服务价格项目立项指南工作部署，累计规范产科等11批医疗服务价格项目价格，按照全省限价标准制定玉溪公立疗机构最高收费限价。持续推进医药价格治理，促进医疗技术创新发展和临床应用。

持续推进药品耗材集中带量采购，完善药品配送结算管理平台，2025年我市药品集采平台挂网执行采购品规11167个品规。新落地集采21批次(药品12批次，医用耗材9批次)，覆盖653种药品，32类种医用耗材。截至2025年底，累计落地执行种品规药品3201、98种医用耗材中选结果。

2025年，全市通过药品集采平台采购订单总金额10.58亿元。

八、价格监测取得突破

2025年新增挂网药品品规5580个，停用药品品规2673个，平台共挂网执行药品品规11167个，通过价格动态调整2105个品规，价格最大降幅达96.4%。

九、医保基金监管持续发力

2025年，全年累计挽回医保基金损失3143.70万元（含违约金132.09万元），查实欺诈骗保医药机构1家，移交司法机关17家、移交纪检监察机关57家。累计处理违法违规人员136人。

2025年，全市共发放举报奖励2人次，奖励金额1000元。

2025年，累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息8340.17万条，接入2028家定点医药机构。

2025年，根据国家、省下发药品追溯码疑点数据开展核实调查，核实4例，追回医保基金本金555.43元。其中，解除服务协议1家，并对其实施行政处罚，罚款568元；1家暂停服务协议6个月，对其罚款183.6元，并对该药店负责人进行支付资格记5分处理；约谈26家医药机构。

十、医保赋能经济社会发展

医保赋能经济社会高质量发展。“十四五”期间医保基金累计支出170.68亿元（含个人账户），既为人民群众看病就医提供坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供有力支撑。

深化职工医保门诊共济保障改革。扩大个人账户家庭共济的人员范围和资金使用范围，制度实施以来，个人账户共济支付3.13亿元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担。