2023年玉溪市医疗保障事业发展运行情况

2023年，玉溪市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大精神，推动医保改革继续深化，健全完善多层次医疗保障制度体系，确保基金安全平稳运行。

一、医疗保险

截止2023年12月底，全市参加基本医疗保险210.45万人，参保率稳定在95%以上。2023年，全市基本医疗保险（含生育保险）基金总收入40.93亿元，比上年增长18.65%；全市基本医疗保险（含生育保险）基金总支出34.57亿元，比上年降低0.98%；基金当期结余6.36亿元，全市基本医疗保险（含生育保险）基金累计结余37.06亿元，其中，职工基本医疗保险个人账户累计结余16.30亿元。

（一）职工基本医疗保险

1.参保人数。截至2023年底，职工医保参保人数32.84万人，比上年增加8192人，增长2.56%，其中，在职职工23.92万人，比上年增长1.67%；退休职工8.92万人，比上年增长5.03%。在职退休比为2.68，低于上年2.77的退休比。

机关、事业、企业、灵活就业等其他人员的参保人数（包括在职职工和退休人员）分别为3.01万人、7.76万人、17.92万人、4.15万人，比上年增加641人、902人、3044人、3605人，占职工参保总人数的9.18%、23.63%、54.57%、12.62%。

2.基金收支。2023年，职工医保基金（含生育保险）收入20.82亿元，比上年增长7.64%。基金（含生育保险）支出17.27亿元，比上年减少3.66%。2023年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入14.58亿元，比上年增长48.90%；统筹基金（含生育保险）支出10.12亿元，比上年增长0.73%；统统筹基金（含生育保险）当期结余4.46亿元，累计结余（含生育保险）11.98亿元。2023年，职工医保个人账户收入6.24亿元，比上年减少34.61%；个人账户支出7.15亿元，比上年减少9.24%；个人账户当期赤字0.91亿元，累计结余16.30亿元。

3.待遇享受。2023年，参加职工医保人员享受待遇287.72万人次，比上年增长4.93%。其中：普通门急诊209.50万人次，比上年增长4.44%；门诊慢特病67.85万人次，比上年增长5.59%；住院10.37万人次，比上年增长10.94%。

2023年，职工医保参保人员住院率31.59%，比上年增加2.39个百分点。其中：在职职工住院率为17.57%，比上年增加0.91个百分点；退休人员住院率为69.21%，比上年增加5.22个百分点。职工医保次均住院费用为8430.16元，比上年减少4.27%，其中在三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为11716元、5064元、4587元。次均住院床日9天，与上年基本持平。

2023年，职工医保参保人员医药总费用20.18亿元，比上年降低3.64%，其中医疗机构发生15.59亿元，药店购药支出费用4.59亿元。医疗机构发生费用中，在职职工医疗费用7.04亿元，比上年降低1.56%；退休人员医疗费用8.55亿元，比上年增长11.97%。

职工医保住院费用目录内基金支付比例91.29%，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为90.86%、92.65%、91.34%。

（二）城乡居民基本医疗保险

1.参保人数。截至2023年底，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）人数177.61万人。其中成年人、未成年人分别为139.18万人、38.42万人，占居民参保总人数的78.37%、21.63%。

2.基金收支。2023年，居民医保基金收入20.11亿元，比上年增长32.69%；支出17.30亿元，比上年增长1.84%，2023年，居民医保基金当期结余2.81亿元，累计结余8.78亿元。

3.待遇享受。2023年，参加居民医保人员享受待遇1037.98万人次，比上年增长14.12%。其中：普通门急诊878.98万人次，比上年增长13.60%；门诊慢特病119.30万人次，比上年增长18.86%；住院39.70万人次，比上年增长11.99%。次均住院费用6045.81元，比上年减少5.89%，其中在三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为11458元、4462元、3241元。居民医保参保人员住院率为22.35%，比上年提高2.47个百分点；次均住院床日7.6天，比上年减少0.3天。

2023年，居民医保医疗费用33.65亿元，比上年增长8.60%。居民医保住院费用目录内基金支付比例63.48%，比上年降低2.77个百分点，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为60.51%、65.75%、68.16%。

二、生育保险

2023年，参加生育保险21.38万人，比上年增加3051人，增长1.45%。享受各项生育保险待遇1.39万人次，比上年增加378人次，比上年增长2.79%，2023年生育保险基金支出1.14亿元。

三、医疗救助

2023年，医疗救助基金收入25373.53万元，其中，中央财政安排基金10819.41万元，比上年增长172.67%。基金支出10717.18万元，其中，资助参加基本医疗保险13.74万人，资助资金3460.09万元；实施门诊和住院救助20.57万人次，救助资金7257.09万元。次均住院救助、门诊救助分别为1426.63元、61.09元。

2023年，全市纳入监测范围农村低收入人口14.53万人（该数据为人员有多重身份的数据），参保率稳定在99%以上。各项医保综合帮扶政策惠及农村低收入人口就医（住院）2.37万人次，医疗总费用1.57亿元，统筹基金支付1.43亿元，实际报销比91.5%，减轻了农村低收入人口医疗负担。

四、医保药品目录

严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》，收载西药和中成药共2969种，其中，西药1588种，中成药1381种。2022年调整中新纳入药品109种。另含中药饮片892种。在《国家药品目录》中药饮片的基础上，将符合条件的艾绒等308种中药饮片、809种医疗机构制剂纳入云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。

五、医保支付改革

持续深化医保支付方式改革。联合财政、卫健部门印发基本医疗保险总额预算下按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费管理办法，将符合条件的开展住院医疗机构46家纳入DRG付费，医疗机构、病种、医保基金覆盖率全面达到省局要求。持续深化医共体按人头打包付费改革，健全完善考核评价机制，提升考评工作规范化、精细化水平。

六、药品采购

不断推进药品耗材集中带量采购制度改革，完善药品配送结算管理平台，我市药品集采平台挂网执行采购品规10159个品规。通过价格动态调整633个品规，价格最大降幅达95.1%。市、县、乡、村一体化配送体系更趋完善，基层用药和国家谈判药品用药需求得到有效保障。不断完善集中采购结算支付方式，贯彻落实国家、省级联盟药品和医用耗材带量采购政策，截止2023年12月，采购药品11.4亿元。

截止2023年12月，执行国家8个批次540个品规在玉溪市药品配送结算管理系统平台挂网采购；执行13个批次1425个品规的省级联盟集采药品在玉溪市药品配送结算管理系统平台挂网采购；执行国家的3个和省级联盟的14个医用耗材集中带量采购。

参与三明采购联盟组织的药品耗材带量采购，执行1个批次7个品种、11个品规西药；1个批次21个品种770个品规中药饮片；执行2个批次耗材，42个品种耗材在玉溪市药品配送结算管理系统挂网采购。

七、异地就医

2023年，玉溪市参保人员到市外异地就医普通住院人次5.16万人次，其中，职工医保异地就医1.65万人次，居民医保异地就医3.51万人次。住院异地就医费用7.62亿元，其中，职工医保异地就医费用2.59亿元，居民医保异地就医费用5.03亿元。跨省异地就医直接结算范围进一步扩大，截至2023年底，玉溪市开通跨省直接结算医药机构1278家，其中医疗机构126家，定点药店1152家。2023年，玉溪市参保人跨省直接结算5.01万人次，就医费用7503.26万元，医保统筹支付4602.32万元。玉溪市为省外参保人提供直接结算10.7万人次，就医费用4096.46万元，医保统筹支付3062.37万元。

八、医保基金监管、协议管理

截止2023年12月底，全市医保系统共检查定点医药机构1995家，处理违法违规机构818家，其中行政处罚16家，解除医保服务协议22家，暂停医保系统6家，约谈174家；处理参保人员110人，其中，行政处罚2人，移交司法机关2人。截止2023年12月底，共追回医保资金1325.18万元（医药机构1295.23万元、人员29.95万元）。