玉溪市医疗保障局 玉溪市财政局

国家税务总局玉溪市税务局 玉溪市民政局

玉溪市卫生健康委员会关于印发《玉溪市长期护理保险实施细则（试行）》的通知

各县（市、区）医保局、财政局、税务局、民政局、卫生健康局：

   为贯彻落实《玉溪市人民政府关于印发玉溪市建立长期护理保险制度实施方案的通知》（玉政规〔2026〕2号）要求，结合玉溪实际，市医保局会同市财政局、市税务局、市民政局、市卫生健康委制定了《玉溪市长期护理保险实施细则（试行）》，现印发你们，请认真贯彻落实。

玉溪市医疗保障局      玉溪市财政局

国家税务总局玉溪市税务局  玉溪市民政局

                                                玉溪市卫生健康委员

                                                 2026年10月21日

（此件公开发布）

玉溪市长期护理保险实施细则（试行）

第一章  总则

第一条  为做好玉溪市长期护理保险（以下简称“长护险”），提升长期失能人员生活质量，减轻家庭照护负担，根据《玉溪市人民政府关于印发玉溪市建立长期护理保险制度实施方案的通知》（玉政规〔2026〕2号）规定，结合玉溪实际，制定本实施细则。

第二条 长护险实行市级统筹、分级负责，全市统一制度政策，基金统一建账、统收统支，资金统筹使用，管理服务一体。坚持以收定支、收支平衡，实现基金稳定筹集、独立运行、精算平衡。

第三条 全市长护险分三年推进，按照从职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员起步，逐步覆盖全民的原则，2026年完成长护险制度顶层设计，同步搭建配套政策、失能评估、护理服务、经办管理支撑体系。2027年1月1日起正式启动实施，制度覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员。2028年将未就业城乡居民纳入保障范围。

第四条 市医保部门负责牵头制定长护险政策，指导并监督长护险工作的实施，各县（市、区）医保部门负责具体实施；财政部门负责长护险基金的预决算管理，及时足额安排相关财政补助资金，配合医保部门做好基金测算等。税务部门负责长护险保费统一征收工作。

各级医保经办机构为长护险经办机构，负责长护险的日常经办管理服务工作，负责科学编制长护险基金预决算草案并严格执行。市级医保经办机构依法依规通过公开招标等竞争性方式，规范有序引入社会力量参与经办管理服务（以下简称委托经办机构）。

第二章  参保和缴费

第五条 参加我市基本医疗保险的用人单位（包括企业、事业单位、机关、社会组织等）以及单位职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民等按照属地管理原则，同步参加长护险。

第六条 长护险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。医保部门负责长护险参保登记管理工作，税务部门负责长护险保费征收工作。

第七条 建立单位、个人、政府、社会等多元筹资机制，鼓励社会捐助。单位职工由用人单位和个人共同缴费，灵活就业人员和退休人员由个人按规定缴费；未就业城乡居民在个人缴费基础上，政府按规定给予补助。

第八条 参加职工医保的人员（以下简称“职工参保人”）自2027年1月起征收长护险，具体标准为：

单位职工。由用人单位和个人共同缴费，缴费基数与职工医保一致，用人单位和个人各按0.15%的费率与职工医保同步缴纳。调整职工医保单位费率0.15%用作长护保险筹资中的单位费率。

灵活就业人员。以全省上年度社会平均工资的60%为缴费基数，按0.3%费率由个人缴纳。社会平均工资的计算口径与职工医保一致。调整灵活就业人员参加职工医保费率0.15%用作参加长护险的部分费率。

退休人员。由个人缴费，费率为0.15%，缴费基数为上年度本人基本养老金。因未参加养老保险等原因未领取基本养老金的，按全省上年度企业退休人员人均基本养老金确定。经个人同意，由医保部门从职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴，条件具备后也可由发放基本养老金的社会保险经办机构代扣代缴。

退休人员是指享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，即已办理职工医保在职转退休的人员。

第九条 参加居民医保的人员参加长护险与居民医保同步缴纳，通过个人缴费和政府补助的方式按年筹资。缴费基数为全省上年度城乡居民人均可支配收入，费率为0.3%，个人与政府补助按1:1比例分担。建制当年从0.15%起步，2030年过渡到省级统一标准0.3%。政府补助部分由中央财政和地方财政共同承担，具体补助办法按照国家、省有关规定执行。

18周岁以下未就业人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资；孤儿、事实无人抚养儿童等无法跟从参保的，视同为参保。以上人员符合待遇享受条件的，按未就业城乡居民待遇标准享受待遇。

    政府对符合条件的困难人群个人缴费部分予以分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、符合条件的防止返贫致贫对象等，具体资助办法按照省级有关规定执行。

    未就业城乡居民参保人具体缴费时间、筹资标准（含个人缴费标准和财政补助标准）按实施年度另行通知。

第十条 职工医保个人账户可以用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长护险的个人缴费。

   第十一条 按照国家、省政策规定，落实好长护险关系转移接续工作。长护险补缴及退费情形参照基本医疗保险有关规定执行。职工与居民参保关系相互转换的，其缴费规则同基本医疗保险。

第三章  待遇保障

第十二条 按规定参保缴费且失能状态持续6个月及以上，经申请通过失能等级评估认定符合重度失能标准的参保人员，可按规定享受相应的长护险待遇。

第十三条 长护险服务项目执行国家统一的长护险服务项目目录。基金主要用于支付符合规定的长期护理服务机构提供长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。

对机构床位费、膳食费等非护理服务费用、应由医疗保险基金支付的医疗费用、在境外发生的护理费用、法律法规和政策规定的其他不予支付的费用，基金不予支付。

领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险相关服务待遇。

第十四条 经失能等级评估符合享受长护险待遇的参保人员，自失能等级评估结论作出次月起按规定享受长护险待遇。长护险参保人员待遇享受时间与基本医疗保险待遇享受时间保持一致。

第十五条 符合长护险待遇享受条件的参保人，可按需自主选择机构护理、社区护理、居家护理三种护理服务方式。在参保人自主选择定点长护服务机构基础上，由统筹地区医保经办机构分派护理任务至定点护理机构。

机构护理，是指在定点长护服务机构内为失能人员提供全日制的长期护理服务。

社区护理，是指定点长护服务机构以社区为依托为失能人员提供就近就便、非全日制的长期护理服务。

居家护理，是指定点长护服务机构在失能人员所居住的家庭住所内为失能人员提供长期护理服务。

第十六条 长护险待遇享受不设起付标准，实行差别化待遇保障政策，基金年度最高支付限额不超过全省上年度城乡居民人均可支配收入的50%。

（一）支付比例

职工参保重度失能人员在定点护理服务机构发生的符合规定的长护险服务费用，选择居家护理的，基金支付比例为70%；选择社区护理、机构护理的，基金支付比例为65%。

（二）结算标准

居家护理：职工参保重度失能人员选择居家护理的，重度失能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级每周服务频次为2—4次、每次服务时长不少于1小时，每月累计服务时长分别不超过20小时、22小时、24小时，长护险基金按50元/小时支付给定点长护服务机构。年度支付限额，重度失能Ⅰ级12000元/年，重度失能Ⅱ级13200元/年，重度失能Ⅲ级14400元/年。每月支付限额不超过年度支付限额月平均额度。

职工参保重度失能人员选择社区护理或机构护理的，按床日定额标准支付。

社区护理：社区护理重度失能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为20元/床日、24元/床日、28元/床日。年度支付限额，重度失能Ⅰ级7300元/年，重度失能Ⅱ级8760元/年，重度失能Ⅲ级10220元/年。每月支付限额不超过年度支付限额月平均额度。

机构护理：机构护理重度失能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为30元/床日、34元/床日、38元/床日。年度支付限额，重度失能Ⅰ级10950元/年，重度失能Ⅱ级12410元/年，重度失能Ⅲ级13870元/年。每月支付限额不超过年度支付限额月平均额度。

（三）未就业城乡居民参保人员长护险待遇政策另行制定。

第十七条 待遇支付标准由市医保部门会同市财政部门按照国家、省有关规定及基金运行情况进行动态调整。

第十八条 参保人员选择服务方式变更的，从变更的次月起按变更后的服务方式享受待遇。参保人员变更定点长护服务机构的，自变更后次月起在新的定点长护服务机构按规定享受长护险待遇，原则上每年可变更2次。年度支付限额根据服务方式不同按实际服务月数合并计算。

第十九条 符合规定的费用由长护险基金按规定支付给定点长护服务机构，由定点长护服务机构与参保人签订护理服务协议，明确服务方式、服务频次、时长、项目等具体服务内容。

第二十条 超出长护险服务项目的费用、支付限额外费用、未在定点长护服务机构发生的费用，长护险基金不予支付。享受长护险待遇的参保人员出现下列情形之一的，终止或暂停待遇享受:

1.待遇享受人员死亡的；

2.参保人因欠费等原因在待遇等待期内发生的费用；

3.在享受基本医疗保险住院待遇期间的；

4.经重新评估，生活自理能力好转不再符合待遇享受条件的；

5.核查巡查中被发现不符合条件的；

6.与定点长护服务机构终止服务协议的；

7.法律法规和政策规定终止待遇享受的其他情形。

第二十一条 按照国家、省政策规定，落实好跨统筹区异地参保和异地待遇享受等相关工作。

第四章  失能等级评估

第二十二条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，丧失生活自理能力持续6个月及以上，申请享受长护险待遇的，应首先进行失能等级评估。评估结论为重度失能的参保人员可按规定享受长护险待遇。失能等级评估执行全国统一的长期护理失能等级评估标准，评估结果按规定执行。

第二十三条 失能等级评估按照评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等流程进行。

第二十四条 参保人员符合长护险待遇申请条件的，由评估对象或其监护人、代理人向医保经办机构提出评估申请，提交相关材料。

医保经办机构对申请材料进行初审；经初审符合评估条件的，医保经办机构按照就近就便和属地管理的原则派单至定点评估机构。评估机构受理申请后，安排评估人员开展现场评估。经评估为重度失能且经公示无异议后，出具失能等级评估结论并送达。自受理申请材料之日起至评估结论送达确认，原则上不超过30个工作日，申请人、评估机构补充材料的时间不计入审核期限。

第二十五条 参保人员对评估结论有异议的，可在收到评估结论书之日起10个工作日内，向医保经办机构提出复评申请，复评结论为最终结论。

第二十六条 参保人有下列情形之一的，不予受理失能等级评估申请：

1.未参加长护险的；

2.不符合待遇享受条件的；

3.申报材料不全或提供虚假材料的；

4.其他长护险不予受理评估申请的情形。

第二十七条 失能等级评估机构由属地医保经办机构按照国家、省关于长护险失能等级评估机构定点管理有关规定确定，实行定点协议管理。

在职工长护险启动实施时，统筹整合现有评估认定力量，依托县（市、区）卫生健康部门推荐符合条件的医疗机构作为长护险评估机构，待实施条件具备后支持发展专业独立的评估机构。充分发挥家庭医生基层服务优势，探索由签约家庭医生参与开展失能等级评估，提升评估工作便民性。

第二十八条 长护险失能等级评估结论有效期为2年，在有效期内，参保人失能状态发生明显变化、与现有评估结论不匹配，且评估结论出具已满6个月的，可向属地医保经办机构申请重新评估。

在评估结论有效期届满前60日内，经办机构应及时组织对失能人员进行期末评估。经评估失能等级仍然符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。经评估失能等级发生变化的，在上一次评估结论有效期届满后，按照新的失能等级评估结论享受相应长护险待遇。经评估失能等级不符合待遇享受条件的，自评估结论次日起停止待遇。

第二十九条 医保行政部门、医保经办机构（含第三方机构）可通过复核、随机抽查等方式，对享受长护险待遇的失能人员进行调查回访及监督稽核。通过举报投诉受理、第三方机构抽查、上门核实、邻里走访、定点护理机构反映等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，应组织开展稽核复评。

第三十条 参保人员在待遇享受期间应按规定接受稽核复评。参保人员或者其监护人、委托代理人无正当理由不配合抽查、稽核复评或其他原因导致评估中止的，从评估中止日的次日起暂停待遇，直至配合完成评估，暂停期间待遇不追溯。

第三十一条 长护险定点失能评估机构按规定提供失能等级评估服务时产生的评估费用由基金和个人合理分担。

1.初次评估。参保人首次评估通过的评估服务费由长护险基金支付，参保人首次评估未通过的评估服务费由申请人承担。

2.期末评估。评估结论有效期届满前对原待遇享受参保人进行的评估，评估费由长护险基金支付。

3.状态变更评估。状态变更评估结论与原评估结论不一致并符合待遇享受政策规定的，评估费由长护险基金支付；状态变更评估结论与原评估结论一致，或与原评估结论不一致但不符合待遇享受政策规定的，评估费由申请人承担。

4.稽核复评。按制度要求对享受待遇参保人员进行稽核复评，评估费由长护险基金支付。

5.争议复评。争议复评结论与原评估结论不一致并符合待遇享受政策规定的，评估费由长护险基金支付；争议复评结论与原评估结论一致，或与原评估结论不一致但不符合待遇享受政策规定的，评估费由申请人承担。

单次失能评估服务费基金支付标准为300元/人次。失能评估服务费基金支付标准由市医保部门会同市财政部门按照国家、省有关规定及基金运行情况进行动态调整。

第三十二条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合现场评估工作。有下列情形之一的，评估程序终止：

（一）不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）存在其他法定或政策规定情形，导致无法完成现场评估的。

第五章 服务管理

第三十三条 按照“保障基本、布局合理、择优纳入、动态调整、属地管理”原则，结合辖区老年人口、失能人群分布、服务需求，统筹规划全市长护险定点护理服务资源配置，构建覆盖城乡、规模适宜、功能互补的长期护理服务供给网络。

符合条件的养老机构、基层医疗卫生机构，以及业务范围包含养老服务、照护服务、护理服务的其他相关机构，可自愿向属地医保经办机构申请成为定点长护服务机构，按规定程序择优纳入定点管理。

统筹盘活用好基层医疗卫生资源，鼓励和支持具备条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长护险定点管理。推动长期护理服务下沉基层，纳入长护险定点管理的乡镇卫生院，可按规定将符合条件的一体化管理的村卫生室设为居家、社区护理服务延伸网点，通过“医疗+护理+生活”一体化模式，推动长期护理服务向乡村覆盖。

各级医保经办机构按照规定对申请定点的机构进行受理申请、初步审核、综合审核、协商谈判、社会公布等流程，确定定点长护服务机构。支持基层医疗卫生机构拓展服务领域，提供长期护理服务。

各级医保经办机构与定点长护服务机构签订长护服务协议，开展协议管理、费用审核结算、年度考核等相关工作。   

第三十四条 定点长护服务机构应当建立与长护险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员，为护理服务从业人员缴纳社会保险。强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，强化服务质量。定点长护服务机构应当核验参保人的有效身份凭证，建立失能人员档案信息，与参保人或其监护人、委托代理人协商一致并签订服务合同，按照护理服务计划、行为规范和长护险规定为参保人提供服务，并如实记录服务内容。

定点长护服务机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。护理对象或其家属对护理服务质量进行监督和评价。

定点长护服务机构应当自觉加强行业自律，遵守国家和地方政府有关服务价格管理的法律法规、标准和规范，全面实行收费公示和费用清单制度。

第三十五条 保障制度公平、规范运行，同一机构只能承担以下三类职能中的一项。

（一）承担长护险的经办工作；

（二）承担长护险的失能等级评估工作； 

（三）承担长护险的护理服务工作。

第三十六条 长护服务机构定点管理按照国家、省政策执行。

第六章  费用结算

第三十七条 参保人员凭本人社会保障卡或医保码接受定点长护服务机构护理服务，发生的护理服务费，属长护险基金支付的，由医保经办机构按规定与定点长护服务机构进行结算；符合规定的评估服务费应由长护险基金支付的，相关费用由属地医保经办机构审核、结算后按月支付给定点评估机构。

长护服务费、评估服务费属个人承担的，由定点机构向参保人收取。

第三十八条 长护险服务费、评估服务费等费用结算范围、结算方式、结算标准、结算流程等由市级医保经办机构另行制定。

第七章  基金管理

第三十九条 长护险基金严格按照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》及补充规定等进行财务管理和会计核算。

第四十条 长护险基金纳入社会保障基金财政专户，由市级统一管理，单独建账、单独管理、专款专用，实行“收支两条线”管理，严禁挤占挪用。

第四十一条 加强长护险基金管理，各级财政部门社会保障基金财政专户下设立长期护理保险基金子账户，用于核算长护险基金收支。各级医保部门不设收入户，在支出户下设长期护理保险基金子账户。

第四十二条 加强基金预决算管理。各级医保部门应按照规定表式、时间和编制要求，统一编制长护险基金预决算草案，并按法定程序审核报批，做好长护险基金预决算管理相关工作。各级医保部门严格按照批复基金预算执行，定期向同级财政部门报告预算执行情况。基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时，各级医保部门应当编制预算调整方案，报同级财政部门审核并汇总编制预算调整方案，按规定程序经同级人大常委会批准后执行。

第四十三条 各级财政部门和医保部门要密切协作，做好全市长护险待遇支出资金调度。县级当月征缴的长护险保费收入，应于次月15日前全额上解市级社会保障基金财政专户。年末，县级长护险基金财政专户结余全额上解市级社会保障基金财政专户。

自本实施细则施行之日次月起，县级医保部门每月初上报下月长护险待遇支出预计金额，市级医保部门汇总全市预计支出金额向市级财政部门请拨资金。市级长护险基金支出户收到同级财政划拨资金后，下拨至县级长护险基金支出户，用于保障待遇支付。年末，县级长护险基金支出户清零，余额全部上划市级长护险基金支出户。次年起，按医保基金市级统筹管理模式调度划拨资金。

第四十四条 各级医保部门应建立基金管理运行分析制度，定期对基金收支及使用情况进行统计分析，建立基金赤字预警机制，若基金存在支付风险，按程序上报后及时调整筹资标准或待遇保障政策，确保基金收支平衡，提升基金抗风险能力，切实维护基金安全与参保人权益。

第八章  经办管理

第四十五条 各级医保经办机构负责参保缴费、基金筹集、失能等级评估、定点准入、协议管理、费用审核、支付结算、政策宣传和监督考核等。

委托经办机构受委托参与长护险日常经办工作，包括协助失能等级评估、定点长护服务机构协议管理、费用结算、核查管理、政策宣传、业务培训、咨询回复、信访答复、投诉处理、基金运行监测以及其他适合委托经办的业务。委托经办机构服务费按照双方签订的服务协议约定标准，按规定从长护险基金列支。

市级医保经办机构与委托经办机构按规定签订服务协议，明确双方权利、义务、责任等；医保经办机构对委托经办机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签等挂钩。

第四十六条 各级医保经办机构应当建立健全内部控制制度，明确对定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制，创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。

第九章  信息管理

第四十七条 各级医保经办机构依托统一的医保信息平台开展资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等长护险业务。

第四十八条 定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，统一接入医保信息平台，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用，按规定及时全面准确真实传送审核和结算数据。

第四十九条 经办机构、定点评估机构、定点长护服务机构应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，严禁泄露、滥用参保人员敏感信息，不得将长护险业务数据、参保信息用于任何商业用途，切实保障参保人员信息安全。

第五十条 各级各类经办机构、评估机构、定点长护服务机构应按规定建立档案管理制度，档案资料应真实、准确、完整，妥善保存，留档备查。

第十章 基金监管

第五十一条 各级医保经办机构要结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点评估机构、定点长护服务机构、评估人员开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等监督管理。

第五十二条 各级医保经办机构要对参保人员享受长护待遇情况等实施核查，发现参保人员存在违规行为的，依法依规处置。涉及行政处罚的，移交医保行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第五十三条 各级医保经办机构应加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的考核，并建立动态管理机制。考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。考核情况报同级医保行政部门。

第五十四条 定点评估机构、定点长护服务机构违反长护险相关规定和服务协议约定的，由医保经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医保行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关；涉及其他部门职责的，移交相关部门。

第五十五条 因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，医保经办机构应当按照服务协议及时处理，作出中止或解除协议等处理时，应向同级医保行政部门报备，并向社会公布中止、解除协议的定点评估机构、定点服务机构名单，督促长护服务机构做好参保人员服务转接工作。

第五十六条 各级医保经办机构应当加强对长护险基金的运行监测，开展异常数据筛查。

第十一章  附则

第五十七条 本实施细则由玉溪市医保局负责解释。

第五十八条 本实施细则自2027年1月1日起施行。国家和省另有规定的，从其规定。

相关链接：关于《玉溪市长期护理保险实施细则》的政策解读

https://www.yuxi.gov.cn/yxszfxxgk/ybzcjd/20261022/1685949.html