玉溪市医疗保障局2025年

法治政府建设年度报告

2025年，玉溪市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届四中全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记对全面依法治国工作作出的重要指示精神，忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，全面落实省医保局和市委、市政府决策部署，坚持深化医保制度改革和法治建设同步实施，以普法宣传教育为基础，以行政执法为重点，持续推进“法治医保”建设，为医疗保障事业高质量发展提供有力法治保障。

一、坚持以习近平法治思想统领法治政府建设

（一）坚持党对法治建设的集中统一领导。坚持把党的领导作为建设法治政府的根本保证，严格履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责，认真落实法治政府建设年度报告和领导干部述职述廉、述责述法制度，把法治建设工作纳入全市医疗保障系统重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。定期召开会议部署法治医保建设工作，确保完成年度法治政府部门建设各项工作任务。

（二）坚持示范引领提质效。把学习贯彻习近平法治思想作为全市医疗保障系统法治政府建设首要任务。局机关带头学习法治理论和法律知识，将习近平法治思想纳入党组中心组学习、党支部学习和干部职工培训重要内容，利用党组会“第一议题”、理论学习中心组及干部集中学习等时机，组织干部职工认真学习法律法规，通过组织专题讲座、集中学习讨论、个人自学等方式，深刻领会习近平法治思想丰富内涵和实践要求。全年共组织党组中心组学习习近平法治思想5次，利用党组会学习研究法制工作4次，局务会听取和研究依法行政工作3次，党支部专题学习4次，及时解决法治建设中遇到的重大问题，确保医保工作在法治轨道上运行。举办专题讲座6场，累计开展线上线下培训6场，覆盖500余人次，依托政务公开网、政务新媒体等平台，推送医保政策法规解读文章50余篇，实现学法常态化，切实提高全局干部职工运用习近平法治思想指导医保工作实践的能力。

（三）坚持统筹协调明责任。年初印发玉溪市医疗保障局2025年度法治政府建设暨普法依法治理工作要点，分解年度任务、重点任务、时间节点，压实法治政府建设责任，确保工作推进有序有力。全面贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人任务清单，落实中央和省、市关于法治政府建设重大决策部署，严格执行法治政府建设年度报告制度，认真开展党政主要负责人述法工作。

（四）严格依法决策。认真落实党内规章制度，坚持全面从严治党、依规决策。严格遵循“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，执行重大行政决策程序暂行条例和“三重一大”事项集体决策等制度，凡涉及重大事项均进行集体讨论、合法性审查，确保决策合法合规。

 二、抓实医保领域普法教育

（一）深化对外普法，扩大宣传覆盖面。聚焦重点群体，开展精准普法。进社区入村组，开展“医保政策五进”活动16场，通过设立咨询台、发放宣传手册、现场答疑等形式，向老年人、灵活就业人员等讲解参保缴费、待遇报销、电子医保凭证使用等政策。进企业送服务，走访定点医药机构、企业40余家，开展《医保基金使用规范》专题培训10场，重点解读医保基金监管政策，与200余家定点机构签订《依法经营承诺书》，强化主体守法意识。创新形式载体，增强普法实效，线上平台联动，通过政府官网、微信公众号开设“法治医保”“医保政策微课堂”“典型案例曝光”等专栏，发布政策解读、办事指南、普法短视频等内容500余条，创作拍摄《假义诊真骗保》、《守好“救命钱”》、《一药一码 安全可溯》、《隐瞒受伤责任 违规报销医保基金》普法专题宣传片，阅读量超万人次。投入经费1.38万元为全市75个乡镇（街道）卫生院、714个村（居）委、664个卫生室，共配备1454个宣传橱窗，采用重复替换海报使用，开展参保政策、一级二级医疗机构待遇政策和欺诈骗保宣传。

（二）严格执法普法，强化法治实践。注重执法过程普法，基金监管执法落实“执法前普法告知、执法中释法说理、执法后警示教育”机制，开展定点机构现场检查120家次，对违规机构下达《整改通知书》时同步讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》条款，实现“查处一案、教育一片”。通过形势教育，介绍国家、省关于医保基金管理相关安排部署及精神，解读行刑衔接、行纪衔接等政策要求，剖析医保基金监管典型案例，推动医务工作人员主动约束手中笔，按照诊疗规范提供诊疗服务，纠正违规使用医保基金行为。

（三）围绕重大节点，开展普法宣传。在医保基金安全宣传月，组织全市开展以“医保基金安全靠大家”为活动主题的集中宣传活动，通过现场宣传、视频播放、政策解读、媒体报道等方式开展宣传。发放三折页宣传册 42500份、宣传海报 4900份、宣传纸盒13750盒、宣传环保袋6000个，电视台播放140次，广播报道31090次，视频播放4967次，报纸刊登2篇，微信推送406次，短信发送4772次，案例曝光2例，有效营造浓厚的基金监管社会氛围。在“4·15”国家安全教育日，通过党组会第一议题、党组理论学习中心组学习、党支部主题党日活动开展国家安全学习教育。利用单位公示栏张贴以“全民国家安全教育，走深走实十周年”为主题的宣传海报2张，利用单位微信工作群转发各类国家安全教育内容，提醒全局干部职工积极关注“国家安全部”“九万里”微信公众号，共54人关注。利用“玉溪市医疗保障局微信公众号”连续16天每天刊发国家安全宣传教育文字、视频内容共计16条，面向大众积极宣传总体国家安全观。在“民法典宣传月”， 组织全局干部职工开展民法典专题学习，共开展专题学习3次，覆盖干部职工150余人次。邀请法律顾问围绕民法典的编纂意义、基本原则及与医保工作相关的条款进行深入解读。工作人员先后走进玉溪医药连锁股份有限公司一分店、百信医院等企业，重点讲解民法典中关于合同履行、侵权责任、员工权益保护等内容。活动累计走访定点医药机构5家，发放宣传资料300余份，解答企业咨询20余人次。利用医保政策“五进”宣传活动，通过设立咨询台、发放宣传折页等方式，向群众普及民法典中婚姻家庭、合同纠纷、侵权责任等与日常生活紧密相关的内容，并穿插宣讲参保缴费政策、医保报销流程等。组织学习宣传《民营经济促进法》，利用干部职工集中学习，由分管副局长组织全体干部职工学习《民营经济促进法》相关内容，做到全员知晓。利用市医保局微信公众号连续刊载3期《民营经济促进法》相关内容，广泛宣传。针对管理服务对象（两定医药机构和药品配送企业）进行宣传，让其知晓《民营经济促进法》，督促其做到学法用法守法。在“12·4”宪法宣传周，组织三个党支部共5名党员干部参加玉溪市聂耳故乡“同升国旗 同唱国歌”暨2025年“宪法宣传周”启动仪式。现场开展普法宣传及医保政策宣传和咨询，积极宣传宪法及《社会保险经办条例》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和居民参保、门诊共济改革政策，发放各类医保政策小册子500份、环保袋500个、抽纸500盒，热心细致解答市民关心关注的医保参保、医保报销、电子医保激活、门诊共济绑定、异地就医报销等问题40余次。

三、严格规范公正文明执法

（一）规范行政执法行为。结合医保政策调整，修订《市医疗保障局行政执法公示制度》《重大行政决策合法性审查制度》等6项制度，形成“制度+执行+监督”闭环管理体系。通过“日常巡查、专项检查、重点检查、自查自纠”等多形式检查方式，不断加强纳入医疗保障范围内的医疗检查行为和医疗费用监管力度。2025年1月至12月，全市检查2059家定点医药机构，覆盖率100%，处理866家，实施行政处罚71例（同比增长91.89%），解除服务协议55家（同比增长27.91%），启动医保支付资格记分处理89人。曝光隐瞒第三方责任人骗取医保基金、协助他人冒名就医等22起典型案例。通过自查自纠、日常检查、交叉检查、省级飞行检查、药品追溯码疑点线索核查等退回追回基金2894.38万元，形成强有力震慑。

（二）落实涉企行政检查备案制度。根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省涉企行政检查计划备案管理办法（试行）的通知》要求，依照法定职权，编制并审核了本机关涉企行政检查计划，按时报市司法局备案接受监督。同时将年度部门抽查计划向社会进行公示，规范涉企执法检查行为，优化营商环境。

（三）常态化运用“区块链+行政执法和监督平台”。邀请市司法局熟悉平台操作、精通行政执法业务流程的骨干人员，为全市医保行政执法人员开展“云执法”及“区块链+行政执法和监督平台”操作培训，确保执法人员熟练掌握扫码入企、线上办案等操作流程；全市医保系统已全面启动平台应用，推动行政检查、行政处罚、行政强制等执法行为全流程线上办理，做到“应录尽录、全量汇聚”。

（四）加强行政执法队伍建设。对全市医保系统在职人员执法证持有情况进行梳理，印发《玉溪市医疗保障局关于提升行政执法人员能力》的通知，常态化组织基金监管工作人员业务培训。目前，全局有46名工作人员取得了行政执法证书，有行政执法职能的在职在编人员已全部取得行政执法证件，11月组织5人参加全市行政执法资格到期换证网上考试。制定印发《玉溪市医疗保障系统2025年度基金监管暨行政执法能力提升工作方案》，将《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局第4号令）等法律法规作为年度学习重点，全面提升玉溪市医疗保障基金监管行政执法队伍能力。

四、完善依法行政制度体系

（一）加强规范性文件管理。全面落实规范性文件审核机制，加大主动审查和专项审查力度，实现全覆盖、应审必审、及时报备。充分发挥法律顾问作用，协助对重大行政决策进行合法性审查5次，邀请法律顾问会同市医保局合法性审查小组成员对2024年产生的54宗行政检查案卷进行评查，合格率100%。按照市司法局通知要求，根据市司法局要求，上报行政检查卷宗2卷参加案件评查，案件评查结果均为合格。

（二）充分发挥法律顾问服务支撑的作用。在涉及重大行政处罚决定做出前都要进行法律可行性论证，确保做出的决定和措施经得住法律和事实的检验，推动形成办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好法治工作氛围。

（三）落实涉企行政检查备案制度。根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省涉企行政检查计划备案管理办法（试行）的通知》要求，依照法定职权，编制并审核了本机关涉企行政检查计划，按时报市司法局备案接受监督，同时将年度部门抽查计划向社会进行了公示。

五、全力化解社会矛盾纠纷

（一）做好建议提案办理。2025年市医保局共收到人大建议3件，其中主办件2件，协办件1件；收到政协提案10件，其中主办件5件、会办件5件。所有建议提案均在规定时限内办结答复，通过政务门户网站等平台完成公开公示，实现见面率、答复率、满意率均达100%。

（二）做优政务公开。加强微信公众号建设，强化媒体公开，共通过政府信息公开网站发布信息68条，政府信息公开网回复网民留言8件，通过玉溪市医疗保障局微信公众号发布共239期657条信息，微信公众号回复留言386条。围绕重要政策出台事前开展征求意见和回应，事后开展政策解读，做到依法依规。

（三）做细信访维稳。聚焦民生领域，高度重视群众诉求，把“接诉即办”工作作为践行法治建设的重要实践，切实解决好群众的合理诉求，确保创造良好的外部环境。全年发生41件信访事件，已全部办结，未发生一起行政复议、行政诉讼案件，未发生行政行为被撤销、改变情况。

六、加强法治文化建设

（一）打造医保法治文化阵地。在局机关办公区域、医保服务大厅等场所，设置法治宣传栏、张贴法治宣传标语、摆放法治宣传资料，营造浓厚的法治文化氛围。同时，积极探索与社区、定点医药机构合作，在社区服务中心、药店等场所设立医保法治宣传角，将法治文化延伸到基层。

（二）开展法治文化活动。组织干部职工开展法治文化作品创作活动，鼓励创作法治征文、法治书画、法治摄影等作品，展现医保法治建设成果。举办法治文化作品展览，对优秀作品进行展示和表彰，激发干部职工参与法治文化建设的热情。

（三）强化日常执法中的普法宣传。在执法过程中，注重对当事人进行法律宣传和教育。通过耐心细致的解释和说明，让当事人了解自己的权利和义务，增强法律意识。

七、2026年法治工作计划

一是持续加强法治教育。进一步丰富学习形式和内容，加大对干部职工的法治培训力度，定期组织法律知识考试和业务技能竞赛，不断提高干部职工的法治意识和依法行政能力。

二是加强执法队伍专业化建设。充实执法人员队伍，加强执法人员业务培训，提高执法人员的专业素质和执法水平。围绕执法实务中的难点弱点，开展针对性、精准化培训，特别是大数据监管、法律法规适用、调查取证等方面的能力提升，建立健全执法协作机制，加强与相关部门的沟通协调，形成执法合力。完善执法人员资格管理和考核激励机制，打造高素质、专业化的医保执法队伍。

三是创新化宣传形式。深化与新媒体平台的“融合化”合作，利用抖音、微信公众号等平台，制作发布宣传内容，采用群众喜闻乐见的表达方式，提高宣传的吸引力和传播力。加强与社区、学校的“联动化”宣传，加强与医疗机构合作，在医疗机构内部进行宣传教育，提升医务人员法律意识，从源头减少欺诈骗保行为。

四是持续加大医保基金监管执法力度。持续巩固深化医保基金管理突出问题专项整治成果，总结经验做法，强化日常监管与飞行检查、交叉检查协同，保持打击欺诈骗保高压态势。加强对定点医药机构的普法宣传和警示教育，压实医保基金管理使用主体责任。完善线索移交和行刑衔接机制，提升联合惩戒威慑力。

五是深化“云执法”模式与区块链技术应用。全面深化“互联网+监管”平台应用，推动“云执法”流程标准化、常态化。积极探索区块链技术在执法过程中的应用场景，研究将其用于电子证据固定、存证与核验，以及执法文书上链管理，利用其防篡改、可追溯的特性，有效提升执法数据的公信力和全过程记录的真实性，为复杂案件查处和司法衔接提供技术支撑。

                    玉溪市医疗保障局

                                                                          2026年1月6日