玉溪市医疗保障局2024年

法治政府建设年度报告

2024年，玉溪市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记考察云南重要讲话精神，忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，全面落实省医保局和市委、市政府决策部署，坚持深化医保制度改革和法治建设同步实施，以普法宣传教育为基础，以行政执法为重点，持续推进我市“法治医保”建设，为我市医疗保障事业高质量发展提供有力法治保障。

一、坚持以习近平法治思想统领法治政府建设

（一）坚持党对法治建设的集中统一领导。坚持把党的领导作为建设法治政府的根本保证，严格履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责，认真落实法治政府建设年度报告制度和领导干部述职述廉、述责述法制度，把法治建设工作纳入全市医疗保障系统重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。定期召开会议部署法治医保建设工作，确保完成年度法治政府部门建设各项工作任务。

（二）坚持示范引领提质效。把学习贯彻习近平法治思想作为全市医疗保障系统法治政府建设首要任务。局机关带头学习法治理论和法律知识，将习近平法治思想纳入党组中心组学习、党支部学习和干部职工培训的重要内容，利用局党组会“第一议题”、理论学习中心组及干部集中学习等时机，组织干部职工认真学习法律法规，通过组织专题讲座、集中学习讨论、个人自学等方式，深刻领会习近平法治思想的丰富内涵和实践要求。全年共组织党组中心组学习习近平法治思想4次，党支部专题学习4次，举办专题讲座6场，切实提高了全局干部职工运用习近平法治思想指导医保工作实践的能力。

（三）坚持统筹协调明责任。年初，印发了玉溪市医疗保障局2024年度法治政府建设暨普法依法治理工作要点，分解年度任务、重点任务、时间节点，压实法治政府建设责任，确保工作推进有序有力。全面贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人任务清单，落实中央和省、市关于法治政府建设重大决策部署，严格执行法治政府建设年度报告制度，认真开展党政主要负责人述法工作。

 二、扛起医保领域普法教育责任

（一）建强完善普法工作机制。建立健全普法领导机构。年初，市医保局调整充实了以局主要领导为组长，分管领导为副组长，各科室、直属单位负责人为成员的法治工作领导小组，明确工作职责，重大普法节点前召开领导小组会议，谋划部署普法工作重点任务，协调解决工作中存在的问题。制定普法工作计划和方案。结合医保工作实际，制定了《玉溪市医疗保障局2024年度普法工作要点》，明确了普法目标、任务、步骤和措施，根据不同时期的工作重点和法律法规颁布实施情况，制定专项普法方案，确保普法工作有序推进。完善普法工作制度。建立健全了学法用法、普法责任清单等一系列工作制度，将普法工作纳入全局工作目标考核体系，明确考核标准和奖惩措施，激发全局干部职工参与普法工作的积极性和主动性。

（二）深入开展医保普法宣传。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等医保领域核心法律法规，开展形式多样的宣传活动。通过举办培训班、专题讲座等形式，对医保系统内部工作人员进行全员培训，全年共举办培训班6期，培训人员400余人次，有效提高了工作人员的法律素养和业务能力。利用“五进”宣传时机，深入院校、机关、企业、社区和定点医药机构，开展医保法律法规宣传培训，与医药机构负责人、医保管理人员和医务人员进行面对面交流，解读医保政策法规，指导其依法依规开展医保服务，共开展培训23场次。面向广大参保群众，通过发放宣传资料、举办现场咨询活动、开展线上宣传等方式，广泛宣传医保法律法规知识，提高群众的知晓率和参与度。全年共发放宣传资料6万余份，举办现场咨询活动5场次。除医保专业法律法规外，还注重宣传与医保工作密切相关的其他法律法规，如《行政处罚法》《行政复议法》《中华人民共和国民法典》《国家安全法》等，通过开展专题讲座、案例分析等形式，引导干部职工和广大群众了解法律法规在医保工作中的应用，拓宽法律知识面，增强依法维权意识。

（三）创新普法方式方法，提高普法宣传效果。线上线下相结合开展宣传。在线上，充分利用局微信公众号、玉溪日报、融媒体中心等媒体平台，开设普法专栏，定期发布医保法律法规解读、案例分析、普法短视频等内容，方便群众随时随地学习医保法律知识。2024 年，微信公众号推送普法文章20余篇，发布普法内容50余条，发布普法短视频20余个。在线下，除了传统的宣传资料发放、现场咨询活动外，还利用城中心路口广告大屏、户外广告牌等形式，广泛宣传医保法律法规，扩大宣传覆盖面。开展主题宣传活动。结合“4·15”全民国家安全教育日、医保基金监管集中宣传月活动、民法典宣传月、参保集中宣传月活动、“12·4”国家宪法日等重要时间节点，开展主题鲜明的医保普法宣传活动。如在“4·15”全民国家安全教育日，围绕医保数据安全、基金安全等内容，开展宣传教育活动，提高干部职工和群众的国家安全意识；在民法典宣传月，邀请律师为单位职工进行民法典专题培训，提高职工的法律素养和依法办事能力，组织单位职工和家属积极参加省市组织的民法典知识网上答题，加深对民法典的理解和掌握，举办民法典小讲堂活动，鼓励大家分享自己对民法典的认识和体会。在“12·4”国家宪法日，组织宪法宣誓、宪法知识竞赛等活动，弘扬宪法精神，增强宪法意识。在医保基金监管集中宣传月期间，卫健、公安、检察、市场监管等部门派出骨干力量，把各部门工作职责与基金监管政策结合进行宣传，以医疗服务大厅、门店为主阵地，制作三折页宣传册42500份、宣传海报4900份，宣传小纸盒12750盒、宣传环保袋5000个，通过LED显示屏、电视滚动播放打击欺诈骗保视频、宣传栏张贴海报、发放宣传折页、宣传抽纸手提袋等形式开展宣传工作，全市共102名基金监管社会监督员、玉溪日报、红塔融媒、名城通海等多家媒体参与宣传、报道。运用案例开展普法。收集整理医保领域典型违法违规案例，通过编印案例集、在媒体平台发布案例分析等方式，以真实案例向定点医药机构和参保群众宣传医保法律法规，让他们直观地了解违法违规行为的后果，起到了良好的警示作用。召开医疗保障部门与定点医药机构沟通交流会40场次，加强医保基金监管政策培训和典型案例通报，各级医保部门、“山水澄江”、生态魅力峨山视频号、“热情元江”等多家微信公众号推送宣传14065次，玉溪玉溪广播电视台新闻综合频道、峨山县融媒体中心、通海、易门、元江电视台播放视频164次，广播报道35818次。通过主题党日活动、党员双报到活动组织开展宣传活动3次，组织拍摄团队根据管辖区内查办的欺诈骗保真实案例拍摄警示视频。

三、严格规范公正文明执法

（一）加强行政执法队伍建设。一是梳理了全市医保系统在职人员执法证持有情况，印发了《玉溪市医疗保障局关于提升行政执法人员能力》的通知，常态化开展基金监管工作人员业务培训，目前，全局有51名工作人员取得了行政执法证书，行政执法人员考试通过率100%，持有《行政执法证》率达100%。二是制定印发了《玉溪市医疗保障系统2024年度基金监管暨行政执法能力提升工作方案》，将《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局第4号令）等法律法规作为年度学习重点，全面提升玉溪市医疗保障基金监管行政执法队伍能力。三是邀请了北京大成（昆明）律师事务所杨华律师对《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》进行授课，全市医保系统执法人员通过视频系统接受了培训。四是根据各县基金监管情况，分配了基金监管方面16万元能力提升补助资金，加大对县区基金监管经费的支持保障力度。五是联合市财政局制定了《玉溪市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，进一步适应医疗保障基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全。

（二）严密组织多形式基金监管执法检查。通过“日常巡查、专项检查、重点检查、自查自纠”等多形式检查方式，不断加强纳入医疗保障范围内的医疗检查行为和医疗费用监管力度。2024年1月至12月，全市共检查定点医药机构2089家，处理定点医药机构1279家，实施行政处罚24例，暂停医保协议2家，解除医保协议43家，移交纪检监察机关9家，移交其他行政部门13家，收取违约金/质量保证金16家，追回医保基金3471.89万元，收取违约金141.11万元，罚款125.22万元；处理违法违规人员130人，行政处罚13人，暂停医疗费用联网结算8人，移交司法机关4人，移交纪检监察机关3人，追回违规费用31.02万元，行政罚款3.23万元。

（三）落实涉企行政检查备案制度。根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省涉企行政检查计划备案管理办法（试行）的通知》要求，依照法定职权，编制并审核了本机关涉企行政检查计划，按时报市司法局备案接受监督。利用“区块链+行政执法和监督”平台，录入了2021年至2024年的市级行政检查110起，行政处罚6起，不予处罚2起。

四、认真开展案卷评查

（一）思想高度重视。根据《云南省行政执法案卷评查办法》和市司法局相关要求，2024年3月11日，市医疗保障局邀请市卫健委公职律师赵从瑛、云南法瑞律师事务所查凡杰律师会同我局合法性审查小组成员对我局2023年的6宗行政执法案卷进行评查。根据评查相关要求紧前开展行政执法案卷自查工作，及时采取切实有效措施进行整改，执法人员更加严格规范公正文明执法，案件质量有了大幅提升。

（二）程序合法规范。评查工作开始前，评查领导小组对参加评查人员进行了纪律要求和相关培训。依据行政处罚案卷评查内容和标准，采取“统一标准、一卷一评、集中讨论”的方式逐一开展评查，评查人员现场对发现的问题进行交流讨论，形成明确意见，共评出优秀案卷3卷、合格案卷3卷、不合格案卷0卷，优秀合格率100%。5月7日，按照市司法局通知要求，报送一卷行政执法卷宗（《玉溪明仁医院有限公司违规使用医保基金案》）参加全市行政执法案卷评查，获评结果为合格。

（三）行政执法“三项制度”严格落实。行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度在案卷中得到贯彻落实，行政执法部门作出行政执法决定前都通过文字、音像记录方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法行为进行记录，实现全过程留痕可回溯管理，行政执法全过程记录制度较好的执行，能够按照《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国行政许可法》等法律法规进行执法活动，执法案件做到主体适格、事实清楚、证据确凿、适用法律正确、程序合法。

五、完善依法行政制度体系

（一）严格规范性文件管理。全面落实规范性文件审核机制，加大主动审查和专项审查力度，实现全覆盖、应审必审、及时报备。充分发挥法律顾问等权威作用，协助办公室对重大行政决策合法性审查3次，为依法决策、民主决策、科学决策提供坚实的法治保障。健全行政规范性文件动态清理工作机制，对与上位法和上级文件不一致的行政规范性文件，及时进行修改、废止。强化公平性竞争审查刚性约束，对全局的各类政策性文件开展公平竞争审查，积极营造稳定公平透明、可预期的法治化营商环境。   

（二）充分发挥法律顾问服务支撑的作用。在涉及重大行政处罚决定做出前都要进行法律可行性论证，确保做出的决定和措施经得住法律和事实的检验，推动形成办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好法治工作氛围。

（三）落实涉企行政检查备案制度。根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省涉企行政检查计划备案管理办法（试行）的通知》要求，依照法定职权，编制并审核了本机关涉企行政检查计划，按时报市司法局备案接受监督，同时将年度部门抽查计划向社会进行了公示。

五、全力化解社会矛盾纠纷

（一）做好建议提案办理。承办人大代表建议2件，政协提案4件，主办任务6项，其中A类件3件，B类件3件，将建议提案办理纳入督办重点内容，建立月跟进、季督办机制推进落实，实现了见面率、办结率、满意率3个100%。

（二）做优政务公开。加强微信公众号建设，强化媒体公开，共通过政府信息公开网站发布信息85条，政府信息公开网回复网民留言8件，通过玉溪市医疗保障局微信公众号发布共193期575条信息，微信公众号回复留言454条。围绕重要政策出台事前开展征求意见和回应，事后开展政策解读，做到依法依规。

（三）做细信访维稳。开展集中开展化解信访突出问题“百日攻坚”专项行动，建立“周报告、月总结”制度，局领导包抓信访责任制和信访接待日。建立局领导和处室负责人信访接待制度，切实解决好群众的合理诉求，确保创造良好的外部环境。全局全年发生17件信访事件，已全部办结，未发生一起行政复议、行政诉讼案件，未发生行政行为被撤销、改变情况。

六、加强法治文化建设

（一）打造医保法治文化阵地。在局机关办公区域、医保服务大厅等场所，设置法治宣传栏、张贴法治宣传标语、摆放法治宣传资料，营造浓厚的法治文化氛围。同时，积极探索与社区、定点医药机构合作，在社区服务中心、药店等场所设立医保法治宣传角，将法治文化延伸到基层。

（二）开展法治文化活动。组织干部职工开展法治文化作品创作活动，鼓励他们创作法治征文、法治书画、法治摄影等作品，展现医保法治建设成果。举办法治文化作品展览，对优秀作品进行展示和表彰，激发干部职工参与法治文化建设的热情。

（三）强化日常执法中的普法宣传。在执法过程中，我们注重对当事人进行法律宣传和教育。通过耐心细致的解释和说明，让当事人了解自己的权利和义务，增强法律意识。

七、2025年法治工作计划

   （一）坚持落实学法制度。认真落实党组中心组学法制度，积极参加市委依法治市办公室组织开展的各项学法活动。以医疗保障相关的法规和制度为重点，加大医疗保障系统干部培训力度，持续重点学习法律法规，采取集中与分散相结合，请进来与走出去相结合等多种形式，切实增强医保干部依法履职意识。

（二）加强规范性文件的管理。一是对局内部管理制度进行梳理，有针对性地修订和完善行政执法岗位责任、监督检查、规范性文件、行政过错责任追究等制度，建立局依法行政制度体系，为全面推进依法行政工作。二是做好规范性文件定期清理工作。要按照上级法制机构的要求做好定期清理工作。按照“谁制定、谁清理”的原则，进行规范性文件清理，向社会公布继续有效、废止和失效的规范性文件目录。

（三）严格规范行政执法行为。一是根据医疗保障行政执法职责和任务的需要，进一步加强执法机构和队伍的建设，确保医疗保障执法任务落到实处。二是根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、法规、规章的规定，落实按照“三项制度”要求，做好行政执法信息公示、执法全过程记录及重大执法决定法制审核工作。

（四）加大执法惩戒力度。一是加强惩治医保基金违规案件“行纪衔接”和“行刑衔接”力度，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，对符合移送条件的案件，尽快移送纪检监察部门处理，对涉嫌欺诈骗保的案件及时移送司法机关进行处理；二是加大典型案例曝光力度，克服心慈手软、下不为例的态度，用好案例曝光利器，发挥曝光一个、警示一批的作用，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

（五）进一步提高普法针对性。细分受众群体，制定个性化普法方案。针对不同年龄、不同行业、不同参保类型的受众，开展精准普法。对于老年人群体，更多采用线下宣传、上门服务等方式，以通俗易懂的语言和形式宣传医保法律法规；对于年轻参保人群体，充分利用新媒体平台，制作生动有趣的短视频、动漫等宣传内容。对于新兴业态下的医保相关主体，组织专门的培训和宣传活动，深入解读相关法律法规和政策。定期开展普法需求调研，了解参保群众、定点医药机构和医保工作人员在医保法律法规方面的疑惑和需求，根据调研结果及时调整和更新普法内容，提高普法工作的针对性和实效性。

玉溪市医疗保障局

                                                              2025年1月2日