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索引号 53040020201139353 文     号  
来   源 玉溪市人民政府网 公开日期 2020-03-17

玉溪市医疗保障局权责清单

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发布时间：2020-03-17 08:55 来源：玉溪市人民政府网
    经梳理，本部门行政职权共计   3 类，共计   4  项；行政职权对应的“责任事项”共计    29  项，“追责情形”共计   25   项。
    其中:
    1.行政处罚  2 项，对应的“责任事项”   18  项，对应的“追责情形”   20  项;
    2.行政给付  1  项，对应的“责任事项”  6   项，对应的“追责情形”  3  项；
    3.行政检查  1  项，对应的“责任事项”  5  项，对应的“追责情形”  2  项；
    具体如下：

 

玉溪市医疗保障局权力清单和责任清单（行政处罚类）
序号行使主体
（责任主体）		职权名称子项名称设定依据承诺时限责任事项追责情形追责依据监督方式救济途径备注
001玉溪市医疗保障局对医保协议定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构骗取医疗保险基金的行政处罚  
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条　社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。
《云南省医疗保险反欺诈管理办法》（云府登1177号）全文
《中共玉溪市委办公室玉溪市人民政府办公室关于印发<玉溪市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（玉室字〔2019〕52号），监督管理科。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
1.案前审查：对案件来源进行立案前审查，确认其是否符合立案条件；
2.立案：对符合立案条件的，填写《立案审批表》，报医疗保障机构负责人审批；
3.调查取证：依法展开调查和取证（在调查取证时，应由2名以上执法人员参加，并向当事人出示有效的行政执法证件）；
4.告知并听取意见：依法向当事人告知作出行政处罚决定的事实、理由、依据及其所享有的权利，听取当事人的陈述和辩解。对于责令停产停业、吊销许可证或执照、终止服务协议、较大数额罚款等行政处罚，还应在作出处罚决定前告知当事人享有听证权；
5.作出行政处罚决定：由承办人员提出处理意见，填写《案件处理报批表》，按程序报批，经局长或分管工作的局领导同意后，制作《行政处罚决定书》，加盖玉溪市医疗保障局印章。对涉嫌犯罪的，还应移送司法机关；
6.送达：依法送达《行政处罚决定书》；
7.执行：对拒不履行《行政处罚决定书》的，依法申请人民法院强制执行；
8.结案：填写《结案报告》、《案卷目录》等，装订存档；
9.其他法律法规规章文件规定的应履行的责任。		因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：
1.没有法定的行政处罚依据的；
2.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
3.违反法定的行政处罚程序的；
4.违法实施委托行政处罚，或未依法进行执法监督的；
5.违法实施罚款行政处罚和罚款收缴，执法人员利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、收缴罚款据为己有；
6.行政机关使用或者损毁扣押的财物，对当事人造成损失的；
7.行政机关违法实行检查措施或者执行措施，给公民人身或者财产造成损害、给法人或者其他组织造成损失的，
8.行政机关为牟取本单位私利，对应当依法移交司法机关追究刑事责任的不移交，以行政处罚代替刑罚，徇私舞弊、包庇纵容违法行为的；
9.执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。		《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条、第五十六条、第五十七条、第五十八条、第五十九条、第六十条、第六十一条、第六十二条；
其他详见“共性责任”部分。		1.窗口咨询或投诉：玉溪市医保中心，电话号码：（0877）2018943，地址：玉溪市红塔区玉兴路23号4楼，邮政编码653100；
2、纪检监察投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，电话号码：0877-6135259；
3、信函投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，通信地址：玉溪市红塔区汇溪路市卫生健康委员会院内；邮政编码：653100；      
4.电子邮箱：yxsylbzj@163.com		公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向玉溪市人民政府或云南省医疗保障局提出行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向具有管辖权的人民法院提起行政诉讼。
002玉溪市医疗保障局对用人单位不办理社会保险登记的行政处罚
《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款。”
《中共玉溪市委办公室玉溪市人民政府办公室关于印发<玉溪市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（玉室字〔2019〕52号）                 

1.案前审查：对案件来源进行立案前审查，确认其是否符合立案条件；
2.立案：对符合立案条件的，填写《立案审批表》，报医疗保障机构负责人审批；
3.调查取证：依法展开调查和取证（在调查取证时，应由2名以上执法人员参加，并向当事人出示有效的行政执法证件）；
4.告知并听取意见：依法向当事人告知作出行政处罚决定的事实、理由、依据及其所享有的权利，听取当事人的陈述和辩解。对于责令停产停业、吊销许可证或执照、终止服务协议、较大数额罚款等行政处罚，还应在作出处罚决定前告知当事人享有听证权；
5.作出行政处罚决定：由承办人员提出处理意见，填写《案件处理报批表》，按程序报批，经局长或分管工作的局领导同意后，制作《行政处罚决定书》，加盖玉溪市医疗保障局印章。对涉嫌犯罪的，还应移送司法机关；
6.送达：依法送达《行政处罚决定书》；
7.执行：对拒不履行《行政处罚决定书》的，依法申请人民法院强制执行；
8.结案：填写《结案报告》、《案卷目录》等，装订存档；
9.其他法律法规规章文件规定的应履行的责任。		因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：
1.没有法定的行政处罚依据的；
2.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
3.违反法定的行政处罚程序的；
4.违法实施委托行政处罚，或未依法进行执法监督的；
5.违法实施罚款行政处罚和罚款收缴，执法人员利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、收缴罚款据为己有；
6.行政机关使用或者损毁扣押的财物，对当事人造成损失的；
7.行政机关违法实行检查措施或者执行措施，给公民人身或者财产造成损害、给法人或者其他组织造成损失的，
8.行政机关为牟取本单位私利，对应当依法移交司法机关追究刑事责任的不移交，以行政处罚代替刑罚，徇私舞弊、包庇纵容违法行为的；
9.执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。		《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条、第五十六条、第五十七条、第五十八条、第五十九条、第六十条、第六十一条、第六十二条；
其他详见“共性责任”部分。		1.窗口咨询或投诉：玉溪市医保中心，电话号码：（0877）2018943，地址：玉溪市红塔区玉兴路23号4楼，邮政编码653100；
2、纪检监察投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，电话号码：0877-6135259；
3、信函投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，通信地址：玉溪市红塔区汇溪路市卫生健康委员会院内；邮政编码：653100；      
4.电子邮箱：yxsylbzj@163.com		公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向玉溪市人民政府或云南省医疗保障局提出行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向具有管辖权的人民法院提起行政诉讼。



玉溪市医疗保障局权力清单和责任清单（行政给付类）
序号行使主体
（责任主体）		职权名称子项名称设定依据承诺时限责任事项追责情形追责依据监督方式救济途径备注
001玉溪市医疗保障局医疗保险基金支付
《中华人民共和国社会保险法》第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998﹞44号）：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（1999年8月27日云南省人民政府令第86号）第二十一条：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。            
1.受理：依法受理或不予受理，并一次性告知不予受理或需要补充提供的相关材料目录；
2.审查：审查需要提交的相关资料单据；
3.决定：对符合规定要求的确定并按规定程序拨付医疗费，不符合规定要求的不予支付；
4支付：支付医疗费；
5.事后监管：记录备案；
6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。		因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：                               1.滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守;                    2.未履行法定职责;                     3.其他违反法律法规规章文件规定的行为。《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、第九十三条。
其他详见“共性责任”部分。		1.窗口咨询或投诉：玉溪市医保中心，电话号码：（0877）2018943，地址：玉溪市红塔区玉兴路23号4楼，邮政编码653100；
2、纪检监察投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，电话号码：0877-6135259；
3、信函投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，通信地址：玉溪市红塔区汇溪路市卫生健康委员会院内；邮政编码：653100；      
4.电子邮箱：yxsylbzj@163.com		公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向玉溪市人民政府或云南省医疗保障局提出行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向具有管辖权的人民法院提起行政诉讼。此项工作由局下属经办机构玉溪市医疗保险中心承担

 



玉溪市医疗保障局权力清单和责任清单（行政检查类）
序号行使主体
（责任主体）		职权名称子项名称设定依据承诺时限责任事项追责情形追责依据监督方式救济途径备注
001玉溪市医疗保障局医疗保障基金监督检查
《中华人民共和国社会保险法》第七十七条　县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。”                    
《云南省医疗保险反欺诈管理办法》（云府登1177号）
《中共玉溪市委办公室玉溪市人民政府办公室关于印发<玉溪市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（玉室字〔2019〕52号），监督管理科。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
1.检查责任：定期根据年度监督计划和省医保安排专项检查任务进行检查；
2.处置责任：对检查中发现存在问题，提出整改意见，依法作出处理决定或向有关行政部门提出处理意见；
3.移送责任：对医疗保险欺诈案件移送公安部门；
4.事后管理：对监督检查情况进行汇总、归档备查；
5.其他责任：法律法规规章等规定应履行的责任。		因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：
1.滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守；
2.其他违反法律法规规章规定的行为。		《中华人民共和国社会保险法》第八十九条；第九十二条；第九十三条；
《社会保险基金行政监督办法》第十六条；
其他详见“共性责任”部分。		1.窗口咨询或投诉：玉溪市医保中心，电话号码：（0877）2018943，地址：玉溪市红塔区玉兴路23号4楼，邮政编码653100；
2、纪检监察投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，电话号码：0877-6135259；
3、信函投诉：玉溪市纪委监察委驻市卫生健康委员会纪检监察组，通信地址：玉溪市红塔区汇溪路市卫生健康委员会院内；邮政编码：653100；      
4.电子邮箱：yxsylbzj@163.com		公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向玉溪市人民政府或云南省医疗保障局提出行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向具有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

 

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