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来源	玉溪市医疗保障局	公开日期	2025-06-24

2025年玉溪市医疗保障局曝光违法违规使用医保基金典型案例（第六期）

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发布时间：2025-06-24 16:46 来源：玉溪市医疗保障局

2025年玉溪市医疗保障局曝光违法违规

使用医保基金典型案例（第六期）

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化，玉溪市医疗保障局现曝光两例违法违规使用医保基金的案件。

一、玉溪市人民医院违规使用医疗保障基金案

2024年6月，云南省医疗保障局派出飞行检查组对玉溪市人民医院2022年1月至2023年12月期间医保基金使用情况开展现场检查，并将检查发现问题线索移交玉溪市医疗保障局。2024年9月，玉溪市医疗保障局按规定进行立案调查。经调查核实，玉溪市人民医院存在重复收费、超标准收费、串换收费、分解收费四类违规使用医保基金行为，涉及金额943141.87元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》（云医保办〔2022〕75号）第七条第5项的规定，玉溪市医疗保障局处理如下：1.责令改正；2.处造成损失金额1倍罚款即943141.87元。

目前，该院违规使用的医保基金已全部退回，行政罚款已全部收缴。

二、易门华康医药有限公司新建街店违法违规使用医保基金案

2024年12月，易门县医疗保障局在专项检查工作中发现易门华康医药有限公司新建街店分别于2023年1月12日、3月3日两次将超医保支付范围的保健食品串换为医保药品并上传系统结算，造成医保基金损失3262.14元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（四）项、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条第（五）项的规定，易门县医疗保障局处理如下：1.责令该药店退回损失金额3262.14元，并处造成损失金额1.5倍的罚款即4893.21元；（2）由易门县医保中心解除医保服务协议。

目前，该药店违规使用的医保基金已全部退回，行政罚款已全部收缴。

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