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来源	玉溪市医疗保障局	公开日期	2025-03-24

2025年玉溪市医疗保障局曝光违法违规使用医保基金典型案例（第三期）

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发布时间：2025-03-24 09:50 来源：玉溪市医疗保障局

2025年玉溪市医疗保障局曝光违法违规

使用医保基金典型案例（第三期）

为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现将部分案例通报如下：

一、江川区参保人刘某、史某联合骗取医保基金案

江川区医保局在开展专项核查时发现：刘某于2024年1月至4月期间，先后两次到江川区人民医院门诊开具限定性别类药物，说明该药供其家属服用，并要求用自己的医保凭证结算，接诊医生史某均为其开具药品，造成医保基金损失115.75元（智能审核已追回）。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门处理结果如下：暂停刘某、史某医保联网结算5个月，并分别处造成医保基金损失金额2.8倍罚款，即罚款324.1元（均已收缴）。

二、江川区参保人周某骗取医保基金案

江川区医保局在开展专项核查时发现：江川区中医医院职工周某于2023年9月至10月期间，先后两次使用当班医生工作站账号使用自己医保凭证记录就诊信息、并开具限性别类药物，供其妻子服用，造成医保基金损失46.86元（智能审核已追回）。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等规定，当事人身为医院职工，在当班医生不知情的情况下，两次冒用当班医生账号用自己医保凭证记录就诊信息、开具限性别类药物（限女性），供其妻子服用，性质恶劣，当地医保部门处理结果如下：暂停周某医保联网结算8个月，并处造成医保基金损失金额4倍罚款，即罚款187.44元（均已收缴）。

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