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来源	玉溪市医疗保障局	公开日期	2025-02-11

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发布时间：2025-02-11 14:59 来源：玉溪市医疗保障局

2025年玉溪市医疗保障局曝光违法违规

使用医保基金典型案例（第一期）

为构建全社会参与医保基金监管的良好氛围，以案说法，警钟长鸣，玉溪市医疗保障局选取3例参保人违规使用医保基金的典型案例予以曝光。

一、红塔区参保人万某某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案

2024年4月15日，红塔区医保局收到红塔区医保中心移送的《红塔区医疗保险中心违法案件移送书》，参保人万某某涉嫌骗取医保基金。经核查，参保人万某某于2022年5月接受诊疗时隐瞒因工受伤事实，虚构受伤原因填写意外伤害无第三方责任人承诺书，造成医保基金损失5750.27元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的规定，当地医保部门处理结果如下：责令万某某退回骗取的医保基金5750.27元（已退回），并处造成医保基金损失金额1倍罚款，即罚款5750.27元（已收缴）。

二、江川区参保人刘某某利用死亡人员信息骗取医保基金案

根据云南省医保局下发的“利用死亡人员信息骗取医保基金”线索，江川区医保局核查发现：刘某某于2024年4月至5月期间，先后四次使用其婆婆杨某某（已故）的医保凭证购药，供其丈夫张某某使用，造成医保基金损失1572.79元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门处理结果如下：责令刘某某退回骗取的医保基金1572.79元（已退回），暂停医保联网结算3个月，并处造成医保基金损失金额2倍罚款，即罚款3145.58元（已收缴）。

三、江川区参保人王某某利用死亡人员信息骗取医保基金案

根据云南省医保局下发的“利用死亡人员信息骗取医保基金”线索，江川区医保局核查发现：前卫镇中心卫生院周官执业点医务人员王某某于2023年6月期间两次使用其父亲王某某（已故）医保凭证为其母亲康某某开展诊疗、记录门诊日志和开具处方，诊疗药品用于其母亲使用，造成医保基金损失62.82元（智能审核追回）。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门处理结果如下：暂停王某某医保联网结算5个月，并处造成医保基金损失金额2.8倍罚款，即罚款175.9元（已收缴）。

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