2024年玉溪市医疗保障局曝光

违法违规使用医保基金典型案例（第二期）

玉溪市医疗保障局本期选取3例定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例，涉及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金进行结算的违法违规行为，该行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。通过案例警示，加强监管和打击力度，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

一、云南健之佳连锁健康药房有限公司通海东大街分店将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

2023年8月28日通海县医疗保障局在对定点零售药店进行日常检查过程中，发现云南健之佳连锁健康药房有限公司通海东大街分店在明知自2023年1月1日起不能用医保基金支付保健品费用的情况下，通过会员活动日搞营销活动，将保健品串换为药品进行结算，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，造成医保基金损失3402.68元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，通海县医疗保障局于2023年11月14日责令该药店限期整改上述违法违规问题，责令退回造成损失的医疗保障基金3402.68元，并处造成损失金额的1.3倍罚款，即罚款人民币4423.48元。

二、云南健之佳连锁健康药房有限公司通海园丁小区二分店将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

2023年8月28日通海县医疗保障局在对定点零售药店进行日常检查过程中，发现云南健之佳连锁健康药房有限公司通海园丁小区二分店在明知自2023年1月1日起不能用医保基金支付保健品费用的情况下，通过会员活动日搞营销活动，将保健品串换为药品进行结算，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，造成医保基金损失4230.78元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，通海县医疗保障局于2023年11月14日责令该药店限期整改上述违法违规问题，责令退回造成损失的医疗保障基金4230.78元，并处造成损失金额的1.3倍罚款，即罚款人民币5500.01元。

三、云南健之佳连锁健康药房有限公司通海顺城街分店将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

2023年8月28日通海县医疗保障局在对定点零售药店进行日常检查过程中，发现云南健之佳连锁健康药房有限公司通海东大街分店、园丁小区二分店有将保健品串换为药品进行结算行为。云南健之佳连锁健康药房有限公司据此对通海县范围内的连锁药店进行自查，发现并上报云南健之佳连锁健康药房有限公司通海顺城街分店也存在通过会员活动日搞营销活动将保健品串换为药品进行结算的行为，涉及医保基金支出447元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，通海县医疗保障局于2023年11月14日责令该药店限期整改上述违法违规问题，责令退回造成损失的医疗保障基金447元，并处造成损失金额的1.3倍罚款，即罚款人民币581.1元。

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