玉溪市医疗保障局关于对玉溪市政协六届

四次会议第0191号提案的答复

农工党玉溪市委会：

农工党玉溪市委会提出的《关于进一步优化DRG付费的建议》〔T2025〕0191号提案交由我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

市医保局高度重视优化DRG付费的建议，安排医保支付方式政策工作负责人负责研究办理。

二、关于建议中反映的问题

玉溪市DRG付费起步较早，2015年率先在玉溪市第三人民医院试点DRG付费改革，2016年扩大到9家县区人民医院，2017年进入实质性付费阶段，DRG付费范围扩大至全市10家市县区人民医院城乡居民、城镇职工基本医疗保险和大病保险住院医疗费用。2022年落实DRG付费三年行动计划，实行区域总额预算下DRG付费管理，全面覆盖符合条件开展住院服务的医疗机构，DRG分、权重采用省级标准。2024年继续深化DRG付费改革，印发《玉溪市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法（试行）》，探索建立DRG付费风险金及特例单议机制，推进DRG付费协商谈判及医保数据公开机制，进一步扩大DRG付费医疗机构范围，同时支持中医药和儿童医疗卫生事业发展，实施政策倾斜。2024年完成符合条件开展住院服务的医疗机构全面覆盖，病组覆盖率达到95.8%，按DRG付费出院病例44.66万例，医保基金支出14.57亿元，医保基金使用效率得到提升，住院医疗费用过快增长的势头得到一定遏制，患者医疗负担有所减轻。2025年按省统一部署，贯彻落实《云南省医疗保障局关于做好按病组和按病种分值付费2.0版分组方案落地执行工作的通知》，于2025年1月1日起统一使用DRG2.0版分组方案，新分组方案对原分组进行完善，更贴合临床实际。

三、关于对建议的答复

为了配合实施DRG2.0分组方案，市医保局进一步修订完善付费办法，印发《玉溪市医疗保障局 玉溪市财政局 玉溪市卫生健康委员会关于印发玉溪市医疗保险住院费用CHS-DRG付费结算办法的通知》（玉医保发〔2025〕13号）逐步探索完善相关工作机制。一是设置风险金制度，用于超支分担及支持国家级重点专科、省级重点专科、中医药发展、新技术的开展或因重大政策调整造成DRG分组、付费标准、预算总额等相关配套政策与定点医疗机构实际发生费用差异过大的情况。二是支持中医药发展，实施中医优势病种付费试点。对省级认定的中医优势病组，在原费率基础上增加10%，中治率超过40%病种，在原费率基础上增加10%。三是支持医疗机构提升重点学科服务能力，对符合条件的重点专科涉及的DRG病组，在全省统一的权重基础上设置专科建设扶持系数。四是促进医疗机构分级诊疗，对省医保局确定的基层病组实行同城同病同治同价，不考虑医疗机构级别，执行统一费率。五是完善特殊病例（病组）支付标准，建立特例单议机制，明确特例单议条件，及特例单议流程。六是落实“结余留用、合理超支分担”，年终结算规则更加公平。七是完善《玉溪市医疗保险住院费用CHS-DRG付费绩效评价办法》，加强DRG付费质量管理，实行绩效评价。八是鼓励医院提升医疗服务技术，根据医院CMI值给与相应激励。九是完善监督管理机制，提升DRG付费质效。十是建立健全信息反馈机制，定期或不定期向定点医疗机构反馈日常审核情况、专项审核情况、月结算情况、特例单议情况、DRG运行分析报告，以及需要反馈的特殊情况，接受定点医疗机构监督。十一是积极配合省医保局医保专家库建设，推荐更多玉溪市专家参与省医保支付政策制定、DRG付费权重谈判等工作。十二是加强与医药机构的沟通交流，医保部门每月召开一次定点医药机构沟通交流会，主动与医药机构沟通交流，开展政策培训，解疑帮困，争取互相支持理解。十三是每年根据年度清算数据，与卫生健康、财政部门、定点医疗机构沟通交流、协商谈判形成一致意见后下达年度清算及基金预算指标。

感谢您一直以来对医保工作的关注，我们将按照国家、省工作要求，积极推进以医共体打包付费、DRG付费为主的多元复合式支付方式改革，努力提高医保基金使用效率、着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，促进公立医疗机构高质量发展。

                         玉溪市医疗保障局

                 2025年10月21日

（联系人及电话：钟钢  13150527361）