玉溪市医疗保障局关于对玉溪市政协六届

四次会议第0196号提案的答复

张丽娟委员：

您提出的《关于调整居民医保缴费档次的建议》〔T2025〕0196号提案交由我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

市医保局高度重视调整居民医保缴费档次的建议的建议，安排医保筹资政策工作负责人负责研究办理。

二、关于建议中反映的问题

（一）按《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件规定：“城乡居民医疗保险基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则”，我市自2017年1月1日起整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度以来，中央和省、市、县级财政补助逐年提高，对应的个人缴费也在逐年增加。2025年政策明确国家财政补助为700元/人，远高于个人缴费400元。

（二）2021年12月省财政厅、省医疗保障局共同制定了《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策》（云医保〔2021〕110号），明确统一“医疗保险基本筹资政策”，“国家制定的最低筹资标准即为我省最低筹资标准”，地方对筹资政策调整没有自主权限。

三、关于对建议的答复

（一）实行年龄分档缴费制度。2021年12月省财政厅、省医疗保障局共同制定了《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策》（云医保〔2021〕110号），明确统一“医疗保险基本筹资政策”，“国家制定的最低筹资标准即为我省最低筹资标准”，地方对筹资政策调整没有自主权限。我局将积极向上级部门反馈，促进医保筹资政策的持续优化。

（二）建立连续参保激励机制

国家、省高度重视基本医保连续参保激励约束，于2024年出台《国务院关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》、《云南省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，意见明确：

1．根据国家统一部署和我省经济社会发展水平，动态调整全省居民医保筹资标准。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众，按规定对居民医保个人缴费给予分类资助。

2．实施居民参保激励。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元。对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。

3．实施居民断保约束。自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、职工医保断保3个月内转居民医保人员、退役军人、随军未就业家属、刑满释放人员等群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期的基础上，增加变动待遇等待期1个月。待遇等待期发生的医疗费用不纳入医保支付。对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

（三）调整医保待遇政策。筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保障，目前我市城乡居民医疗保险基金收支总体上呈紧平衡状态，合理调整个人缴费和财政补助标准是巩固提升待遇水平和确保制度平稳运行的客观需要，以支撑参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定、医疗保险长期可持续发展。据国家医疗保障局公布的数据显示，与新农合成立之初相比，城乡居民的医疗保险待遇水平最突出的变化是：待遇水平稳步提高。城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍；基本医疗保险药品目录稳步拓展。2000年以来，国家多次修改完善了医保药品目录，并自2017年起每年开展了国家医保药品目录准入谈判，目录内药品数量已调整至3159个，用药保障范围不断扩大，医疗保障能力明显提升。医疗服务项目也根据国情及群众就医需求进一步扩展，分娩镇痛等自费项目也纳入医保支付范围，经一步减轻群众就医医疗经济负担。

（四）收入增长与医保缴费挂钩机制。国家高度重视参保群众筹资负担问题，根据实际对年度个人缴费政策做调整，2025年度个人缴费只增加20元，为400元；而国家财政补助继续增加30元，达到670元。2026年度个人缴费不增加，保持400元不变。

感谢您对一直以来对医保的关注及给予医保的意见建议，您提出的问题很重要，我们将一如既往的优化完善玉溪市医保政策，提升医疗保障能力。对地州无权限的事项，我们也将会积极向上级部门反应。

                                                                                                             玉溪市医疗保障局

                                                                                                                              2025年10月21日

（联系人及电话：钟钢  13150527361）