玉溪市医疗保障局关于对政协玉溪市六届三次会议第0160号提案的答复

李亚捷委员：

您提出的《关于提高我市居民医保普通门诊医保基金支付限额和支付比例的建议》（第0160号）提案收悉，现答复如下：

一、基本情况

（一）根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件精神，2016年，玉溪市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，率先构建了全市统筹、城乡统一的城乡居民基本医疗保险制度。自2017年1月1日起，玉溪市居民基本医疗保险不再区分城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，不再受身份和地域的限制，统一参加城乡居民基本医疗保险和大病保险，平等享有基本医疗保险权益。

（二）随着医疗保障制度改革的深入，医保保障范围不断扩大，已将参保居民在医院发生的住院及普通门诊、门诊慢性病、特殊病、“高血压、糖尿病”用药保障、国家谈判药品等费用纳入基本医疗保障范围，医保范围不断扩大、待遇水平不断提高，有效减轻城乡居民家庭医疗经济负担，促进了经济社会发展。截至2024年7月，全市参加城乡居民基本医疗保险1771789人，参保率稳定在95%以上。

二、调整普通门诊待遇水平的情况

近年来，提高居民医保普通门诊待遇的呼声不断提高，医保部门也在研究调整普通门诊待遇水平，以调节普通门诊与住院结构、降低住院率，缓解医保基金平衡压力大的现实问题。但居于以下情况，未找到较好的调整时机。

（一）居民医保待遇不断提高，基金支付范围及压力不断加大。两项制度合并以来，居民医保保障范围不断扩大、待遇水平不断提高、医保经办信息化服务水平不断提高，通过实施异地就医直接结算、简化门诊慢特病备案流程、增加门诊慢性病、特殊病保障病种等措施，享受医保门诊、住院待遇人员不断增加，叠加人口老龄化疾病多发因素，基金支出压力剧增。2023年城乡居民享受基本医疗保险待遇1039.04万人次，增加129.49万人次，增长14.24%；医疗总费用33.66亿元，同比增加2.67亿元，增长8.63%；基金支付18.95亿元，同比增加1.23亿元，增长6.92%。而参保筹资方面，人均筹资标准由930元提高到990元，增长6.4%，医保基金支出增速远高于筹资标准的增加。

（二）医保基金收支不平衡，抗风险能力低。一方面随着人口老龄化程度不断加深，就医需求较大，住院率较高。另一方面医保待遇水平提高，医保经办便民化，异地就医人次持续增长，费用不断攀升。2019 年以来全市居民医保基金累计结余可支付月数一直处于6 个月的安全线以下，抗风险能力低。

（三）全省即将推进基本医疗保险省级统筹，医保待遇政策短期内不宜做重大调整。

医疗保障待遇水平（普通门诊待遇）的调整需要具备多种条件，并在适当时机调整，下一步我们将积极跟踪医疗保险省级统筹推进情况，按照省级部署及时贯彻落实。

感谢您对一直以来对医保的关注，您提出的建议对我们有很大启发，我们将会持续关注城乡居民医疗保障待遇水平优化的问题，在适当时候优化调整居民医保待遇政策。

                                                                2024年10月18日

                                                        玉溪市医疗保障局

  （联系人及电话：钟钢  13150527361）