玉溪市医疗保障局关于对政协玉溪市六届

三次会议第0198号提案的答复

杨志文委员：

您提出的《关于让医保撑起玉溪城乡居民“健康伞”的建议》（第0198号）提案收悉，市医保局高度重视，及时召开专题会议对“提案”内容进行了专题研究，明确了责任领导、科室、人员及办理时限。我们一致认为：您的提案高度关注民生福祉，在对医保工作全面调查研究分析的基础上，立足医保高质量发展提出了3条很好的意见和建议，现就有关落实情况答复如下。

一、深入实施参保扩面攻坚行动

按照《云南省医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案》要求，全市医保系统扛实扛牢主体责任，加强向上汇报及对下协调，全力做好参保扩面工作。一是上下联动压实责任。将社会保险执行率纳入市对县、县对乡综合考核指标，实行市局领导挂钩联系县区督导，县区组建参保扩面工作专班，发动乡（镇）、村（社区）和驻村工作队员力量参与，定人、定岗、定责。对全市参保工作情况进行统一集中调度，督促各县（市、区）紧盯目标任务，压实各级责任。二是锁定“四个清单”提高参保扩面精准性。通过与公安、民政、乡村振兴、教育体育、税务等部门联动，进行数据分析比对，精准锁定未参保人员底数，核实未参保原因，深入开展“敲门行动”，逐人逐户进行参保缴费动员。三是广泛宣传提高群众参保意识。聚焦特殊困难人群、在校学生、职工等重点群体参保动员，紧盯新生儿“出生一件事一次办”，持续开展医保政策“五进”宣讲，上半年累计开展宣传活动9场次，不断提高群众参保意识，全面开展2024年医疗保险参保扩面。截至2024年6月底，全市累计参保人数210.05万人，其中：城镇职工32.86万人、城乡居民177.19万人，完成省局下达我市2024年参保目标任务的99.79%。

二、实施新分级诊疗医保支付政策

联合市财政局、市卫生健康委制定印发《关于健全完善玉溪市分级诊疗制度医保支付政策的通知》，突出不同等级医疗机构医保支付差异化政策及基层首诊、双向转诊要求，充分发挥医保支付杠杆作用，促进解决当前优质医疗资源配置和区域分布不均衡、分级诊疗成效不明显的问题。加强对分级诊疗差异化医保支付政策实施后各级医疗机构诊疗服务行为、医保基金运行的动态监测预警和分析评估，确保政策平稳落地。

三、持续深化医保支付方式改革，充分发挥医保支付杠杆作用

坚持医保基金总额预算管理，3月份完成了2024年定点医疗机构总额预算指标核定，强化医保基金监测评估、预警工作，严格控制不合理医疗费用增长。一是持续推进DRG付费提质扩面。扩大DRG付费医疗机构范围，实现开展住院医疗服务的123家医疗机构100%全覆盖；建立DRG付费风险金制度，对全市中医医疗机构、妇幼保健院和市儿童医院的区域总额单独预算，支持中医药和儿童医疗卫生服务发展。二是进一步深化医共体按人头打包付费改革。完善印发《玉溪市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金按人头打包付费办法（试行）》（玉医保发〔2024〕15号），调整风险调剂金提取、使用规则，强化医保基金正向奖励，引导医疗机构通过持续修炼内功，切实提升县域内医疗服务能力，有效减轻参保人员家庭经济负担。三是探索实施玉溪市紧密型城市医疗集团城乡居民医保基金打包付费。将红塔区、江川区城乡居民基金收入整体打包给“大玉医”医疗集团，由医疗集团统筹管理使用。强化城市医疗集团一体化融合发展，建立紧密型城市医疗集团激励约束机制。通过医保基金支付的纽带与调节作用，促进医疗集团内医疗卫生资源共建共享，融合发展，引导医疗机构合理收治和转诊患者，提升基层服务能力和服务质量。

四、持续深化医疗服务价格改革试点

发扬“敢闯敢试、敢为人先”的玉溪精神，全面推进医疗保障制度改革。经积极争取，玉溪市被确定为云南省唯一的医疗服务价格改革试点城市。2023年全市医疗服务价格调价778项，其中上调项目715个，上调规模5272万元，下调项目65个，下调规模3600万元，实际调价总量1672万元。推进价格管理和公立医院正向互动，促进医疗技术服务能力提升。现已启动2024年专项调价工作，着力解决因2019年公立医院医疗服务价格调整部分医疗服务项目比价关系不合理问题，理顺现有医疗服务项目比价关系。

五、深入推进玉溪市智慧医保系统建设

全市医保电子凭证结算实现定点医药机构全覆盖，2024年1—6月我市定点医疗机构及药店共204家上线“刷脸结算”，结算达308179人次。全市共3家三级医院、12家县（市、区）人民医院、1家一级医院进行移动支付结算，共计结算13.12万人次，总费用1714.25万元。配合国家、省医保局推进医保数据贯标应用，指导和督促市、县、区医保经办机构和定点医药机构进行数据治理和维护等相关工作。推进两定机构电子处方流转应用，截至2024年5月，玉溪市处方流转定点医院已录入37家，验收通过并上线28家，处方流转定点药店共录入31家，均全部验收通过上线，纳入双通道管理。按照省级“村村通”工程安排和要求，分配玉溪市的一期716台村村通项目设备于6月底全部安装部署到全市基层医疗机构和村卫生室，7月开始按照玉溪市公立医院改革与高质量发展示范项目规划，同步在各县（市、区）部署云医院项目，预计10月前部署完毕，部署完成后我市村村通终端应用将覆盖全市基层医疗机构。截至8月20日，华宁、易门、元江县共175家基层医疗机构（含村卫生室）已经全部上线投入使用，扫脸结算达74971人次。

六、发挥平台作用高效组织药品集采

进一步巩固拓展上一轮医改成果，积极加强玉溪市药品耗材配送结算管理平台建设，有效发挥玉溪药品耗材配送结算管理平台在促进“三医”协同治理中的重要作用，更好解决群众看病贵的问题。截至2024年7月，全市医疗机构采购总金额累计78.39亿，累计节约采购资金17.27亿元，药品价格平均降幅17.55%，切实减轻了患者就医负担，有效缓解了医保基金支付压力。创新开展药品款由医保资金直接支付企业，实现市县乡村四级一体化配送，药品供应服务直达基层卫生机构，保障了医疗机构临床用药需求。2024年1—7月医保基金与医药企业直接结算药品款6.17亿元。

七、落实异地就医直接结算政策

贯彻《云南省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》，精准落实医保待遇保障政策，加强异地就医直接结算管理，提高定点医疗机构直接结算率。严格执行“参保地待遇政策支付，执行就医地医保目录”异地就医直接结算政策。截至2024年5月，玉溪市开通异地就医直接结算医药机构2068家，其中医疗机构887家，零售药店1181家。2024年1—5月玉溪就医省内307994人次，医疗费总额38953万元，统筹基金19799万元，省内就医同比增长25.7%，医疗费总额同比增长7.11%，统筹基金同比增长9.17%；跨省就医34334人次，医疗费用总额3700万元，统筹基金1778万元，跨省就医同比增长119.78%，医疗费总额同比增长30.27%，统筹基金同比增长42.33%。

八、持续提高医保经办规范化水平

一是深入推进医保经办规范化建设。开展“全员额”线上练兵，依托省局“医保云练兵”平台，全市系统从市到村四级医保经办455人注册和在线练兵。医保经办40项任务100%实现全程网办，最多跑一次率100%，即办件率85%、时限压缩率85.37%，两项指标均超额完成。组队参加省总工会和省医保局联合举办的“云南省第二十一届职工职业技能大赛医保经办系统竞赛暨2023—2024云南省医保经办系统练兵比武”总决赛并获得金奖。二是稳步推进医保服务下沉延伸办理。推进高频服务事项向乡村两级下沉。规范服务事项清单、经办服务流程和经办服务职责，推进高频服务事项向乡村两级下沉。加强经办队伍能力和基础设施设备建设，大力推进医保服务事项下沉到村（社区）。推进医保服务向银行延伸。依托各银行营业网点布局优势，打造“15分钟医保便民服务圈”。与农村信用社等6家金融机构签署医保服务向银行“延伸办”合作协议，全市87个银行网点设立了医保服务站，目前所有服务站能够办理4大类共47项医保服务事项。推进医保服务向经济园区延伸。贯彻我省医疗保障领域推动经济稳进提质若干措施，着眼医保服务社会经济发展定位，在玉溪高新技术开发区管委会建立医保服务站，可办理28项医保事项，就近就便服务园区企业和参保职工。三是深入推进医保经办行风建设。围绕国家首批推出的医保十六项便民服务措施和省级年度工作指标，深入推进医保经办行风建设，把练兵比武成效转化为破解群众办事远跑腿、跑多窗、进多门难题的动力，扎实推进“一窗通办”“就近办”“家门口办”。乡镇（街道）医疗保障服务覆盖率、村（社区）医疗保障服务覆盖率均达100%。

感谢您一直以来对医保部门工作的关注及给予医保的意见建议，对我们也是一种鼓舞和鞭策，更加坚定了我们做好全市医保工作的信心和决心。下步我们将贯彻落实党的二十届三中全会精神，按照党中央深化医疗保障改革总体部署进一步深化我市医疗保障制度改革，不断优化玉溪市医疗保障政策，进一步增强人民群众看病就医方面的获得感和幸福感。                  

          玉溪市医疗保障局

2024年9月12日

（联系人及电话：赵路林  2091016  13887727963）