对玉溪市六届人大三次会议第0299号

建议的答复

张波代表：

感谢您对规范使用医保基金工作的关心关注。关于您在玉溪市第六届人民代表大会第三次会议中提出：“针对人身侵权案件中涉及医保基金可能存在流失的问题及建议”，我局高度重视，及时组织人员进行核实梳理，现答复如下：

一、强化源头防范，建立健全医保基金监管机制

《社会保险法》规定，“应当由第三人负担的”医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，但受利益的驱动，采取隐瞒事实真相骗取医疗保障待遇的情况时有发生，造成医保基金的流失。针对医保基金使用主体多、利益链条长、风险点多、监管难度大的特点，为监管好、使用好医保基金，2021年5月建立了由市医疗保障局主要负责人为召集人的医保基金监管工作联席会议制度，构建起医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、公安等15个部门共同参与的基金监管机制；2022年制定出台《玉溪市医疗保障基金监管制度体系建设工作方案》，紧紧围绕“政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”构建全方位综合监管格局。同时，建立了患者意外伤害承诺制度，并与人社部门、医学会、定点医疗机构建立工伤认定通报、医疗事故通报、意外伤害通报等信息共享机制，及时发现违规使用医保基金行为，尽可能减少医保基金被骗取和流失的问题。

二、认真履行职责，追回违规使用的医保基金

玉溪市医保系统始终将维护医保基金安全作为首要任务，加强工伤、医疗事故、交通事故中存在第三方责任违规使用的医保基金监管，做到发现一起处理一起。2023年以来，全市查处存在第三方责任违规使用的医保基金的案件74起，其中工伤42起、医疗事故25起、交通事故7起，追回不应由医保基金支付的费用67.65万元。

三、织密制度笼子，堵塞医保基金监管漏洞

根据此次建议，玉溪市医保局主动与公安局机关沟通对接，针对健康权生命权纠纷，建立因打架斗殴、交通事故导致身体损伤的信息反馈机制，通过定期提取受伤信息，开展核实调查，进一步堵塞违法违规使用医保基金漏洞。

下一步，玉溪市医疗保障局将围绕工作目标保持工作定力，进一步强化制度的执行，充分发挥部门协同作用，创新基金监管模式，规范基金使用行为，始终保持打击欺诈骗保高压态势，全力维护医保基金安全。

联系人：戴宇阳  15697031027

玉溪市医疗保障局 

 2024年8月20日