玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障

实施细则政策解读

一、政策实施的背景

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅印发实施办法（云政办规〔2021〕1号），对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，提出了具体措施，明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

为贯彻落实好国家、省政府决策部署，按照市政府工作要求，玉溪市医疗保障局在国家、省相关文件的框架内，结合玉溪实际，坚持目标导向、问题导向、结果导向，通过广泛听取意见，全面分析研判，制定了玉溪市的实施细则，确定自2023年1月1日起，在玉溪地区实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题。

此项政策体现了三个特点：一是坚持昆玉同待遇。在国家和省的政策规定范围内，确定玉溪市普通门诊保障最高支付标准统一为6000元，并于2023年1月1日实施。二是坚持对标对表、健全机制。在保持在职职工个人缴费继续划入个人账户的同时，将以往职工医保统筹基金计入在职职工个人账户部分，调整用于普通门诊保障，将普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。同时对个人账户共济及购买居民医保、职工大额补助等社会保险，提出了具体措施。三是坚持稳中求进、平稳衔接。用足用好国家政策空间，保持退休人员个人账户划入标准稳定，今后，按国家要求逐步调整到位。同时继续落实门诊慢特病等现行门诊保障措施，做好政策衔接。

政策实施后，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，也将有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，并促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。

二、政策主要内容

（一）明确了保障对象。将在玉溪地区参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。退休人员，报销比例在此基础上还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额（即35万元）合并计算，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决，头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

（三）门诊保障政策和省级政策保持一致兼顾连续稳定。改革实施后，门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策和省级政策保持一致，同时兼顾延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（四）提升个人账户使用效益。

一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和改革部署，逐步调整到统筹地区基本养老金平均水平的2%。

二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。

三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

三、抓好政策的落地实施

政策的实施，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。市医保局将严格按照市委、市政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务。

玉溪市人民政府关于

印发玉溪市职工基本医疗保险

门诊共济保障实施细则（暂行）的通知

玉政规〔2022〕1号

各县（市、区）人民政府，市直各委、办、局，各人民团体和企事业单位，中央、省驻玉单位：

现将《玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

2022年10月7日

玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障

实施细则（暂行）

第一章  总则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障制度，切实减轻职工门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则适用于玉溪市职工医保参保人员（含灵活就业参保人员，以下简称“参保人员”）。

第三条  职工医保门诊共济保障坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。

第四条  本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

第五条  各县（市、区）人民政府应当切实加强组织领导，建立协调机制，落实职工医保门诊共济保障机制改革。

市、县（市、区）医保部门负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。

市、县（市、区）有关部门结合自身工作职责，共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范、打击欺诈骗保等各项工作。

第二章　基金管理

第六条  参保单位缴纳的基本医疗保险费（含灵活就业人员缴纳的单位部分）全部计入统筹基金。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第七条  市医保局会同市财政局进一步规范健全医保基金管理制度。医保经办机构应当加强医保基金预算管理，完善工作流程，做好收支信息统计。

第三章  门诊保障

第八条  参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称“政策范围内费用”）纳入普通门诊保障。

在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

参保人员在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第九条  普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

第十条  职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为80%；单个病种统筹基金支付限额为3000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

第十一条  职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金年度起付标准800元，与住院起付标准分别计算；在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中，慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%），统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第十二条  在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第十三条  参保人员使用符合条件的协议期内国家医保谈判药品，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照800元执行，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第十四条  日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第四章　个人账户管理

第十五条  在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。

第十六条  个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付：

（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

（四）其他符合国家、省规定的费用。

配偶、父母、子女范围按照《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围仅限在云南省参保人员。

第十七条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十八条  个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

第五章  费用结算

第十九条  参保人员自行通过全省统一的“智慧医保”信息系统网上经办平台，将符合条件的配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单，添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时，可以使用参保人员医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户不够支付的，由就诊购药人自付。

第二十条  参保人员门诊就医或者购药时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金支付的，定点医药机构实时上传费用信息并即时结算。

（二）属于个人账户支付的，定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣；个人账户不够支付的，由参保人员自付。

第二十一条  退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十二条  符合规定的“互联网+”门诊医疗费用按照互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。

第二十三条  建立健全药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在“双通道”定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按照开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。

第二十四条  市医保局应当结合医保基金收支实际，在确保有关待遇正常享受的基础上，围绕门诊共济政策与住院待遇科学衔接，健全完善门诊共济结算办法。

第六章  管理监督

第二十五条  完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十六条  市医保局应当结合门诊共济实施，健全完善医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。进一步加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处各类涉及医保基金的违法违规行为，进一步加强对定点医药机构门诊支出的监管力度，确保医保基金安全高效、合理使用。

第二十七条  为确保医保基金安全，切实发挥多部门联动作用，贯彻落实好我市打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度，联席会议成员单位在监管中发现的问题，应当及时进行处理。对不属于本单位职能职责的问题，应当及时移交有关单位依法进行处理。

第二十八条  注重宣传引导，创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第七章　附则

第二十九条  职工医保门诊共济保障与职工医疗互助、公务员医疗补助等政策互相衔接，保持待遇保障水平总体稳定。

第三十条  职工医保门诊共济保障机制在一定时期内保持稳定，今后根据我市社会经济发展实际，由市医保局会同市财政局在省级政策规定范围内研究调整。

第三十一条  本实施细则自2023年1月1日起实施，我市原有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。