各县区人民政府，市直各单位：
　　为进一步加强城镇职工基本医疗和大病补充医疗保险管理，合理控制保费支出水平，增强医保管理的能力，切实保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全运行，现将有关工作通知如下：
　　一、加快完善各项社会保险制度，认真落实各项社会保险政策，努力扩大社会保险覆盖面，做到应保尽保、应收尽收，保障参保职工的医疗合法权益。
　　二、建立和完善玉溪市城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险科学、合理、正常的保费增长机制，增强保障能力。结合玉溪实际，城镇职工基本医疗保险最高支付限额调整为每人每年4.3万元，并视情况适时调整；城镇职工大病补充医疗保险参保费按年度缴纳，即职工个人按每人每年55元的标准缴费，单位缴费按上两年度玉溪市社会平均工资总额的0.45%缴纳，形成保费随社会平均工资增长的城镇职工大病补充医疗保险缴费机制。
　　三、以维护医保基金安全完整为目的，强化基金监督管理机制，实现医保基金“应收尽收、支付合理、管理严格、监督有力”目标，实施全面、动态、适时监督，建立健全医保基金安全长效机制。
　　四、建立多部门参与的医疗保险联席会议制度，开展医保基金支付反欺诈工作，纠正和查处侵占基金的欺诈行为。对于违规骗取保费的定点医疗机构严格按相关规定予以处罚，情节严重的取消定点医疗机构资格；医疗监管机构人员与承保单位、定点医疗机构串通违规骗取保费的，追究单位负责人和相关人员的责任，并按照有关规定进行问责，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　五、不断完善结算办法，实行以“总量控制、定额结算”、病种付费及项目付费等复合式结算方式，强化医疗保险对医疗服务的激励约束机制，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性，控制医疗费用的不合理增长。
　　六、建立健全医保基金运行分析和预警机制，建立医疗费用分析和医保基金运行分析报告制度，控制费用支出，确保医保基金收支平衡，略有结余。重点分析住院和门诊大病、慢性病的医疗服务及其费用发生情况，重点监控各定点医院机构的住院率、门诊大病就诊率和高额医疗费用的病例。
　　七、科学合理确定定点医疗机构，引入考核竞争淘汰机制，采用加大处罚力度、取消定点资格等办法，规范定点医疗机构的行为，促进定点医疗机构开展自查自纠工作，加强内部管理，合理控制医疗费用。
　　八、进一步完善医保定点医疗机构服务协议，加大对定点医疗机构服务行为的监控力度。制定定点医疗机构信用等级与质量保证金“挂钩”的办法，根据不同的信用等级，确定不同的质量保证金预留比例。
　　九、定点医疗机构必须严格执行劳动保障、卫生、财政、税务、药监等相关部门制定的财务会计制度、药品管理制度和入出院标准、临床诊疗规范、临床用药指南、处方管理办法，并纳入协议管理，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。
　　十、各定点医疗机构应进一步搞好医务人员的教育培训，加强对医务人员的管理，使医务人员切实做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量。
　　十一、对于严重违反基本医疗保险政策规定和存在收取“回扣”、“红包”等违法行为的医务人员，卫生、劳动和社会保障部门按有关规定取消其定岗医师资格，由其开具的处方所发生的费用，统筹基金不予支付。对管理不到位、问题较多、群众反映较大的定点医疗机构，劳动保障行政部门要严肃查处，按有关规定取消其定点资格。
　　十二、城镇职工大病补充医疗保险实行市场化运行，通过公开招标，引入信誉好、实力强、管理规范的商业保险公司承保运作，自负盈亏，承保服务年限不少于三年。
　　十三、承保的商业保险公司必须遵守诚信原则，严格按规定及时、足额理赔医疗费用，不得无故以各种理由拒绝或拖延赔付。
　　十四、承保的商业保险公司必须及时提供理赔分析报告、参保患者及医院管理等各类信息反馈，对参保患者个人信息具有保密的责任和义务。
　　十五、充分发挥社会保障监督委员会作用，不断完善基本医疗保险基金监督管理制度，完善业务运行、基金财务等内控机制，健全行政监督、审计监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，确保医保基金安全。
　　十六、各级劳动和社会保障部门及医疗保险经办机构要充分发挥监督管理作用，进一步建立健全各项制度措施，强化内部管理，明确岗位职责，开展经常性和突击性等检查，加大监督检查力度，确保对定点医疗机构的有效监管。劳动社会保障、财政、卫生、药监、物价等部门要进一步加强协调配合，互通信息，建立健全各方面广泛参与的监督机制。财政部门探索引入第三方托管机制，切实加强大病补充医疗保险资金监管。
　　十七、建立健全参保人员就医信用管理办法，进一步加强行政机关、事业单位和企业对参保住院人员的管理，规范就医行为。实行参保人员住院报备制度，参保人员住院必须向所在单位（企业）报备并由单位（企业）签章确认，持社会保障卡和身份证办理住院手续。
　　十八、建立促使定点医疗机构加强自我监督管理的自律机制和信息公示制度，开展参保人员满意度定期调查，加强对定点医疗机构的考核评议，聘请社会监督员，设立举报电话、邮箱，实施医保违规行为举报奖励制度，畅通监督渠道。
　　十九、本通知自2010年7月1日起执行。此前有关规定如与本通知不符的，按本通知的规定执行。