摘  要

一、基本情况

（一）项目背景

从2017年1月1日起,全省各地统一执行城乡居民基本医保政策,统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

2021年12月，玉溪市人民政府印发《玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法》，指出城乡居民医疗保险实行市级统筹、分级管理，全市执行统一的筹资标准。

（二）资金安排及使用情况

全市2022年城乡居民基本医疗保险基金收入共计151,548.11万元，其中，基本医疗保险费收入61,783.43万元（含财政为困难人员代缴收入2,771.94万元和城乡医疗救助资助收入467.73万元），财政补贴收入86,741.53万元，利息收入1,313.26万元，其他收入1,709.89万元。基金收入已全部到达城乡居民基本医疗保险市级统筹财政专户。

全市2022年城乡居民基本医疗保险基金支出169,874.04万元，其中，基本医疗保险待遇支出154,874.04万元（含住院费用支出131,978.7万元和门诊费用支出22,895.34万元），大病保险支出15,000万元。上年结余78,027.17万元，本年收支结余-18,325.93万元，年末滚存结余59,701.24万元 ,按照2022年月均支付水平年末基金滚存结余可支付月数为4.22个月。

（三）项目实施及完成情况

（1）深入推进全民参保登记工作。提升参保经办效率，截至12月31日，玉溪市城乡居民基本医疗保险参保1783676人，以常住人口为基数计算的综合参保率达到92.33%。

（2）深入开展基金监管工作。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，实现对辖区内定点医药机构稽核检查全覆盖，完善内控工作制度，提高监控质效。

（3）持续提高医保经办规范化水平。开展流程再造，医保经办39项任务100%实现全程网办，推行综合柜员制改革，积极推动“出生一件事”协同办理，认真做好基本医保关系转移接续“跨省通办”等工作。

二、绩效评价结论

2022年城乡居民基本医疗保险资金项目绩效评价得分84.73分，评价等级为“良”。

各县（市、区）百分制评分详见下表：

表3：各县（市、区）得分情况表

评价认为，通过实施玉溪市2022年城乡居民基本医疗保险项目，保障水平稳步提高，切实提高了医疗保障水平，有效确保了城乡居民各级财政补助资金安全、监管到位，有效减轻了玉溪市参保人员门诊、住院就医时的医疗费用负担，基本达到年初预定目标。

同时，从复核情况看，存在年度收支未平衡、基金可持续能力较弱、财政补助资金到位不够及时、绩效管理不规范以及药品“双通道”落实不足等问题。

三、主要经验及做法

突出重点，扎实开展全民参保登记工作。

上下联动，稳步推进支付方式改革工作。

多措并举，常态开展基金监督检查工作。

以民为本，不断改进提升政务服务水平。

四、存在的主要问题

（一）城乡居民基本医疗保险基金可持续能力较弱

玉溪市统筹区2022年基金滚存结余可支付月数仅为4.22个月，处于结余偏不足状态。

（二）财政补助资金到位不够及时

城乡居民基本医疗保险财政补助资金当年到位率仅为68.89%。9个县区中仅红塔区、澄江市和峨山县在当年全额完成补助资金上解。 

（三）绩效管理工作实施不规范

部分单位评分不合理、支撑材料不充分，部分县区绩效目标设置宽泛、模糊，自评报告内容不全、针对性不强。

（四）药品“双通道”落实存在薄弱环节

药品“双通道”处方流转平台未完全建立。

五、建议

（一）加强基金预算管理，确保基金安全有序

对城乡居民医疗保险基金严格实行预算管理，强化预算执行监督，加强医保基金运行执行情况分析，确保医保基金安全可持续。健全医保基金监管制度体系和执法体系，健全工作制度。建立数据动态监测机制，建立有奖举报、聘请社会监督员等激励机制。

（二）深化支付方式改革，发挥杠杆控费效益

继续深入推进医保付费方式改革，引导参保人员合理就医，确保医保基金平稳运行。

（三）强化绩效监督指导，推动资金效能提升

一是加强培训指导，提升各级工作人员的绩效管理意识和能力。二是细化规范流程，形成本级切实可行、科学高效的绩效管理流程。三是严格制度落实，全过程实施严格的预算绩效管理和监督检查。四是加强统筹引领，上级主管部门充分发挥统筹监督作用。

（四）调控药耗服务价格，减轻群众医疗负担

不断完善药品配送结算管理平台，积极推进价格改革试点。

2022年玉溪市城乡居民基本医疗保险

绩效评价报告

根据《中共云南省委 云南省人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（云发〔2019〕11号）、《云南省项目支出绩效评价管理办法》（云财绩〔2020〕11号）及《玉溪市财政局关于开展2023年市级部分项目重点绩效管理的通知》（玉财投〔2023〕3号）要求，天健会计师事务所（特殊普通合伙）云南分所接受玉溪市财政局委托，于2023年6月至2023年9月对2022年玉溪市城乡居民基本医疗保险资金项目开展绩效评价。现将评价情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

1.项目背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

玉溪市自1999年启动城镇职工医疗保险制度改革以来，经过20余年的探索实践，走出了一条符合玉溪实际的医保之路，在全市建立了覆盖人员广泛的全民医保制度，使“病有所医”变成现实。

2016年，《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）明确，完善城乡居民基本医疗保险制度，加快推进城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度，全省各地统一执行城乡居民基本医保政策。从2017年1月1日起,全省各地统一执行城乡居民基本医保政策,统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

2021年12月，经第五届市人民政府第75次常务会议讨论通过, 玉溪市人民政府印发《玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法》，指出城乡居民医疗保险实行市级统筹、分级管理，坚持政府补助与个人筹资相结合、保障水平与经济社会发展相适应的原则。全市执行统一的筹资标准，参保人员应当按照年度标准一次性缴纳医疗保险费。城乡居民医疗保险补助纳入同级财政年度预算予以保障。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

根据《玉溪市城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》，基金应纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，并建立基金运行分析和风险预警制度。

《云南省医疗保障局 云南省财政厅 国家税务总局 云南省税务局转发国家医保局等部门关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作文件的通知》明确，2022年全省人均财政补助标准达到每人每年不低于610元，同步提高居民医保个人缴费标准至每人每年350元。

2.资金安排及使用情况

全市2022年城乡居民基本医疗保险基金收入共计151,548.11万元，其中，基本医疗保险费收入61,783.43万元（含财政为困难人员代缴收入2,771.94万元和城乡医疗救助资助收入467.73万元），财政补贴收入86,741.53万元，利息收入1,313.26万元，其他收入1,709.89万元。基金收入已全部到达城乡居民基本医疗保险市级统筹财政专户。

全市2022年城乡居民基本医疗保险基金支出169,874.04万元，其中，基本医疗保险待遇支出154,874.04万元（含住院费用支出131,978.7万元和门诊费用支出22,895.34万元），大病保险支出15,000万元。上年结余78,027.17万元，本年收支结余-18,325.93万元，年末滚存结余59,701.24万元 ,按照2022年月均支付水平年末基金滚存结余可支付月数为4.22个月。

具体收支情况见下表：

表1：当年收支结余表

单位：万元                        

3.实施内容

为了完善多层次的医疗保障体系，建立全市统一、规范的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，保障城乡居民基本和大病医疗需求。

城乡居民医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全市执行统一的筹资标准。2022年城乡居民医保人均筹资标准为960元，其中：个人缴费350元，财政补助610元（中央财政补助标准488元，省级财政补助标准85.4元，市县财政补助标准36.6元）。

（1）城乡居民基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险待遇包括住院待遇、门诊待遇和其他医疗保险待遇。在1个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。医保基金的支付范围和标准，按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行。

参保人员在市内定点医疗机构发生的符合医保基金支付范围的住院医疗费用（除住院分娩费用），按以下标准支付：一级医疗机构：起付标准300元，支付比例90%。二级医疗机构：起付标准600元，支付比例75%。三级医疗机构：起付标准800元，支付比例60%。参保人员在市内定点中医医院、综合医院中医类科室住院治疗，起付标准相应降低200元。市外医疗机构不区分医疗机构级别，起付标准1000元，支付比例55%。

参保人员门诊医疗待遇按下列规定执行：一般诊疗费，参保人员在基层医疗机构就诊发生的一般诊疗费，纳入医疗保险支付范围。普通门诊医疗费，参保人员在实施基本药物零差率销售的定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费，医保基金支付比例为：社区卫生服务站、村卫生室、一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）50%；二级定点医疗机构25%。1个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为300元（含一般诊疗费）。市外发生的普通门诊医疗费，医保基金不予支付。门诊慢性病、特殊病以及门诊急诊抢救和留观发生的医疗费，由市医疗保险部门按照国家、省、市有关规定执行。

（2）大病保险

城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围，享受大病保险待遇时间与基本医疗保险一致。大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨，个人无需缴纳。在1个自然年度内，大病保险基金最高支付限额为20万元。

参保人员发生的基本医疗保险政策范围内住院和特殊疾病门诊个人自付医疗费累计超过大病保险起付标准的，由大病保险基金按以下比例分段支付：起付标准以上4万元以下（含4万元）部分，支付比例为60%。4万元以上6万元以下（含6万元）部分，支付比例为70%。6万元以上的部分，支付比例为80%。大病保险起付标准按云南省上年度居民人均可支配收入的50%确定。农村贫困人口、重大疾病大病保险有关政策按照国家、省的有关规定执行。

4.项目实施及完成情况

（1）深入推进全民参保登记工作。医保部门开展参保缴费政策宣传，使参保政策家喻户晓，深入挖掘可扩面群体。及时解除城乡居民医疗保险参保户籍限制，且在玉溪参保的外地人员与本地户籍人员享受同样的参保缴费政策和同等的报销待遇，吸纳更多在我市工作和生活的外地人员选择属地参保。提升参保经办效率，规范简化业务流程，提升参保企业和群众的满意度、获得感。截至2022年12月31日，玉溪市城乡居民参保1783676人，以常住人口为基数计算的综合参保率达到92.33%。

（2）深入开展基金监管工作。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，配合开展“小切口”整治民生领域问题专项行动，通过日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等形式，实现对辖区内定点医药机构稽核检查全覆盖。完善内控工作制度，提高监控质效。

（3）持续提高医保经办规范化水平。开展流程再造，医保经办39项任务100%实现全程网办，最多跑一次率100%，即办件率84.62%、时限压缩率85.49%，两项均超额完成。推行综合柜员制改革，积极推动“出生一件事”协同办理，认真做好基本医保关系转移接续等“跨省通办”工作，截至2022年12月，全市开通异地就医直接结算定点医药机构1123家，其中医疗机构210家，药店913家。

（二）绩效目标设立情况

1.预算申报的绩效目标和绩效指标情况

具体内容详见附件1-1：预算批复（申报）绩效目标表。

2.调整后的绩效目标和绩效指标情况

根据项目具体开展情况，评价组重新梳理了绩效目标和绩效指标。调整后的绩效目标为：

目标1，持续巩固参保率，扩大受益面，着力保障参保人员基本医疗需求，强化社保基金社会效益；

目标2，广泛开展便民措施，稳步提高保障水平，提升政务服务质量，增强群众满意度、获得感，对定点医疗机构进行综合评估和定期检查，引导督促定点医疗机构自我管理自我约束，合理利用卫生资源和医保资金；

目标3，严格基金使用管理，健全预警监测机制，实现基金收支平衡，确保基金安全；

目标4，持续推进支付改革，规范费用结算，确保保障水平前提下，防止医疗费用不合理增长。

2022年调整后的绩效指标详见附件1-2：调整后的绩效目标表。

（三）项目组织管理情况

1.相关方职责分工

县级以上人民政府应当加强对医疗保险基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保险基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保险基金使用监督管理能力建设，为医疗保险基金使用监督管理工作提供保障。

县级以上地方人民政府医疗保险行政部门负责本行政区域的医疗保险基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保险基金使用监督管理工作。

医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

2.管理流程

城乡居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，实行市级统筹，基金统收统支，统一管理，统一核算。

（1）基金预算。市级经办机构，根据本年度基金预算执行情况和下年影响基金支出的因素，编制下年基金预算草案。预算按规定程序上报批准后执行。

（2）基金筹集。基金收入包括保费收入、政府补助收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。经办机构一般不设收入户，基金收入直接缴入财政专户，不具备条件可通过经办机构社保基金收入户办理。经办机构应按期将收入户存款汇缴财政专户。社保服务中心应做好本区域内的收缴资金对帐汇总工作。

（3）基金管理。基金应纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，并建立基金运行分析和风险预警制度。财政部门按规定在社保基金财政专户中对基金进行分账核算、单独计息。县区财政专户年末将归集的全部基金收入及时汇缴至市级财政专户，年末无余额。

（4）基金支出。基金支出包括医保待遇支出、划转大病保险支出、补助下级支出、上解上级支出和其他支出。经办机构设立保险基金支出户，一个县区只能设立一个支出户，不得发生无关业务。支付结算采用转账方式，原则上不能使用现金支出。基金支出严格执行报批制度，均需业务、财务审核。经办机构及时结算定点医疗机构费用。

（5）基金节余。基金通过预算实现收支平衡，入不敷出按以下顺序解决：动用历年滚存结余、使用风险储备金、根据有关规定调整。

（6）基金决算。年度终了后，经办机构按要求编制年度基金财务报告。经相关行政部门审核后，报同级人民政府批准，批准后的年度基金财务报告作为基金决算。

3.组织实施

医保经办机构把新生儿参保宣传延伸到全市医疗机构产科、疫苗接种点，加强对新就业形态从业人员的扩面工作，加强脱贫人口、残疾人、低保对象、特困人群、重点优抚对象等特殊人群参保缴费服务和困难群众分类资助参保服务，推进全民参保登记工作。

完成对2022年度城乡居民基本医疗保险基金收支结存、定点医药机构结算拨付、零星报销结算和年度医疗费用清算拨付等工作。

开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，从高值耗材使用情况、住院病人病历等“小切口”入手，采取蹲点式实地检查和查看台账资料方式，对8家医疗机构进行检查。建立完善《玉溪市特殊病、慢性病和离休人员门诊委托购药登记备案制度》等5项制度，通过日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等形式，实现对辖区内定点医药机构稽核检查全覆盖。

梳理编制《玉溪市医疗保险经办政务服务办事指南》《玉溪市医疗保险经办综窗操作指南》，规范服务流程。推行综合柜员制改革，创建一窗办结模式，实现医保业务“进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好”，做好基本医保关系转移接续“跨省通办”和异地就医直接结算等工作。

建设医保信息平台打通了全市75个乡镇街道服务中心，650个村卫生室的医保专网，推进医保电子凭证应用范围和移动支付试点推广工作。

4.制度建设情况

玉溪市政府制定了《基金支付管理制度》《玉溪市城乡居民基本医疗保险实施办法》《玉溪市城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》《玉溪市人民政府关于印发玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法的通知》，为项目实施提供了有效制度支撑。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

1.绩效评价的目的

绩效评价的主要目的是在绩效自评的基础上，通过评价进一步客观地反映政策在各层级执行情况、部门履职情况、公共财政资源配置情况、资金使用情况、项目实施情况和效果，分析绩效目标完成情况，总结好的经验和做法，研究影响绩效的问题和原因，提出解决的措施和办法。为进一步规范财政资金运行和预算绩效管理，完善政策制度，推动部门有效履职，优化资源配置和财政支出结构，强化支出责任，提高财政资金使用效益提供支撑。

2.评价对象和范围

本次评价的对象和范围是玉溪市及各县（市、区）医疗保障局及其下属医保经办机构负责的玉溪市2022年城乡居民基本医疗保险资金筹集、管理、拨付及城乡居民基本医疗保险相关保障工作开展情况。

（二）绩效评价原则、评价指标体系、评价方法、评价标准和评价抽样

1.绩效评价原则

（1）科学规范原则。绩效评价注重财政支出的经济性、效率性和有效性，合理确定绩效目标和评价内容，运用简便有效、定量与定性分析相结合的方法进行评价。

（2）公正公开原则。绩效评价符合真实、客观、公正的要求，做到依据合法、标准统一、资料可靠、实事求是、公开透明。

（3）目标引领原则。绩效评价围绕项目的绩效目标、实施单位的履职目标两个方面开展，设置全面量化或可衡量的指标来评价项目绩效目标的实际完成情况。

（4）绩效相关原则。绩效评价围绕具体支出及其产出绩效进行，评价结果清晰反映支出和产出绩效之间的紧密对应关系。

2.评价指标体系

根据项目相关性、重要性、可比性、经济性、系统性原则，结合医保资金绩效评价的相关要求设立相应的指标，并分配相应的权重（分值）。本项目评价指标拟设置4个一级指标（决策、过程、产出、效益）；11个二级指标（绩效目标、资金投入、制度管理、组织实施、资金管理、产出数量、产出质量、产出时效、社会效益、可持续影响、满意度）；33个三级指标，每个指标中根据数据源的不同分别确定评分层级。

本项目绩效评价以100分计，设“决策、过程、产出、效益”四个一级指标，分别占权重为：“10%、20%、36%、34%”。设11个二级指标，33个三级指标。

在计算整个项目绩效评价最终得分时，由各指标最终得分累计计算。对于涉及评分层级为县（市、区）级的指标，按照各县（市、区）实际情况评价各县（市、区）得分，最后计算各县（市、区）评分的算术平均值作为该指标在市级的最终得分；对于涉及评分层级为市级的指标，按照市级实际情况评价得分，作为该指标在市级的最终得分。

3.评价方法

本次绩效评价采用定量与定性相结合、审阅与自评相结合，对收集的相关基础资料、各种经济数据，在归集、整理、分析的基础上，运用比较分析法、专家评议法、问卷调查法、资料查阅法、现场调查法、抽样调查法等，系统、科学的反映推进2022年城乡居民基本医疗保险资金项目综合绩效情况。

（1）比较分析法

对资金筹集、报销比例等情况，将预算与资金下达时要求的绩效目标及项目完成情况进行对比，分析项目实际实施内容与项目目标内容和规模的符合程度。将2021年度和2022年度的“电子凭证结算率”指标进行比较，分析推进医保信息化建设的水平。

（2）专家评议法

邀请相关领域的专家，对专业性强、难以直接量化的指标进行评议。主要用于项目的总体评价，以及项目实施管理、实施成效和社会影响评价。

（3）问卷调查法

针对项目利益相关方有关的事项，通过问卷调查，对调查结果进行统计、分析和评定。主要用于对城乡居民基本医疗保险项目政策宣传、服务便民、保障水平和社会影响等方面进行评价。

（4）资料查阅法

通过查阅资金管理和档案管理等有关资料，获取有关评价指标的数据。主要用于资金使用管理以及档案管理的规范合规性进行评价。

（5）现场查验法

通过现场检查、检验等方法，对项目实施内容和完成质量、社会效益等进行现场核验。

（6）抽样调查法

从评价对象的全部项目中，抽取一部分项目进行考察和分析，并用这部分项目的数量特征去推断全部项目的数量特征。其中，评价对象的全部称为“总体”；从总体中抽取出来进行评价的部分构成群体的“样本”，主要用于资金使用管理的评价。

4.评价标准

主要采取定性与定量相结合的评分标准。本次评价采用百分制，各级指标依据其指标权重确定分值，评价人员根据评价情况对各级指标进行打分，最终得分由各级评价指标得分加总。根据最终得分情况将评价标准分为四个等级：优（得分≥90分）；良（80分≤得分90＜分）；中（60分≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

5.评价抽样

2022年玉溪市基本医疗保险资金筹集、使用管理和相关保障工作涉及全市9个县（市、区），本次评价抽样为县（市、区）全覆盖。

（三）绩效评价工作过程

绩效评价工作过程主要为：开展项目前期调研，编制实施方案，实施方案会审，方案征求意见及评价试点，实地评价，撰写绩效评价报告，绩效评价报告会审，绩效评价报告征求意见及修改完善，出具绩效评价报告。

1.开展前期调研：评价工作组与市财政局投资合作中心、市医疗保障局进行充分沟通，准确了解项目概况，多渠道收集项目背景资料，重点收集与评价项目相关的政策文件、管理办法、项目实施方案、行业标准数据。

2.制定绩效评价工作方案及评价试点：根据项目实际情况，制定实施方案。市财政局投资合作中心组织对方案进行审核。根据中心意见修改实施方案、形成征求意见稿并提交评价相关方征求意见。同时，按照实施方案的要求选取红塔区进行评价试点，进一步修改完善实施方案和评价指标体系。

3.实地评价：评价工作组根据评价工作方案，通过查阅资料、资料分析、现场勘查、问卷调查和访谈、综合评价等方式，对项目实施情况进行评价。实地评价对全市9个县（市、区）资金进行全面覆盖。评价时通过访谈、问卷发放、查阅资料、实地查看等方式对医疗保险主管部门和经办机构项目实施情况进行了重点评价。

4.撰写绩效评价报告：汇总相关数据，分析整理绩效评价情况，撰写评价报告。根据市财政局投资合作中心会审意见修改完善评价报告，形成绩效评价报告（征求意见稿）。并提交评价相关方征求意见，在充分考虑评价相关方反馈意见的基础上，修改完善绩效评价报告。

5.出具绩效评价报告：按规范要求出具绩效评价报告。

三、绩效评价结论

（一）绩效评价综合结论

2022年城乡居民基本医疗保险资金项目绩效评价得分84.73分，评价等级为“良”。一级指标具体得分情况详见下表：

表2：绩效评价得分情况表

评价时也对各县（市、区）分别进行了评分，各县（市、区）百分制评分详见下表：

表3：各县（市、区）得分情况表

通过实施玉溪市2022年城乡居民基本医疗保险项目，积极推进参保扩面工作，扎实推进支付方式改革，不断提升医保待遇水平，持续改善医保政务服务质量，有效保障了城乡居民基本医疗保险资金安全，切实减轻了玉溪市参保人员门诊、住院就医时的医疗费用负担，促进了医疗资源高效利用和公平分配，人民群众在医疗保障方面的获得感和满意度普遍较高，基本达到年初预定目标。

同时，从复核情况看，存在当年未实现收支平衡、基金可持续能力较弱、财政补助资金到位不够及时、绩效管理不规范以及药品“双通道”落实不足等问题。

（二）绩效目标实现情况

本次评价涉及20项绩效目标，其中10项绩效目标完成预期目标，完成比例为50.00%，9项绩效目标部分完成，1项绩效目标未完成预期目标。各项指标完成情况详见附件1-3：绩效目标实现情况表。

四、绩效评价情况分析

（一）决策情况分析

决策情况满分10分，得分9.89分，得分率98.90%。其中，绩效目标满分4分，得分3.89分，得分率97.25%；资金投入满分6分，得分6分，得分率100%。

1.绩效目标方面

建立了玉溪市城乡居民医疗保险资金绩效目标及指标体系。2022年项目设定的绩效目标依据充分，绩效目标与项目预期效果相匹配，绩效目标提炼总结较好，明确产出指标、效益指标、满意度指标等绩效指标要求，能够体现“巩固参保率、稳步提高保障水平、实现基金收支平衡”等年度总体目标的基本要素。江川区和峨山县部分指标设置较为笼统，不易评价和衡量。

2.资金投入方面

资金分配符合财政部和国家医疗保障局下达的文件要求，分配方法、支出内容符合规定，资金分配按规定履行报批程序。市级及其余县区项目预算编制科学、合理，预算内容与项目内容匹配，额度测算依据充分，预算确定的项目投资额或资金量与工作任务相匹配。

2022年安排中央补助资金86,239万元，省级补助资金15,269.67万元，市财政补助资金3,306.98万元，各县（市、区）财政补助资金3,241.15万元，各级财政补助资金均已到达市级财政专户。

（二）过程情况分析

过程情况满分20分，实际得分16.60分，得分率为83%。其中，制度管理满分1分，得分1分，得分率100%；组织实施满分9分，得分7.39分，得分率82.11%；资金管理满分10分，得分8.21分，得分率82.10%。

1.组织实施方面

各县区均配备有专门的档案管理人员和必要的档案管理设施、场所，基本能够按《社会保险业务档案管理规定（试行）》对参保人员资料进行归档处理。部分县区档案未及时归档入库，详见附件2：绩效评价指标体系及评分表。

各县区医保经办端实现了覆盖州市、县、乡三级网络，定点端实现覆盖市、县、乡、村四级网络，所有业务均可通过医保信息系统处理。除红塔区外，其余县区参保人员电子凭证结算人次占结算总人次比例均未达到评价确定的指标值。

各县区建立并运行考核定点机构评价机制和动态准入、退出机制，对定点医疗机构进行有效的日常监管，监督检查覆盖率均达到100%，准入、退出进行监督考核，各县区均按照年度进行签约。

部分县区未开展绩效监控、绩效自评以及绩效自评问题整改；市级组织的自评存在扣分不合理等情况。

2.资金管理方面

资金使用范围符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定，拨付和使用是否有完整的审批程序和手续预算，未发现存在截留、挤占、挪用、虚列支出等情况，预算执行率普遍较高，除新平县和通海县，各县区医保财政补助资金到位率均达到100%及以上。

（三）产出情况分析

产出情况满分36分，实际得分29.50分，得分率为81.94%。其中，产出数量满分12分，得分8.91分，得分率74.25%；产出质量满分17分，得分15分，得分率88.24%；产出时效满分7分，得分5.59分，得分率79.86%。

1.产出数量方面

2022年各级财政实际到位补助资金标准为610元，符合规定要求。全市报告期末以户籍人口为基数计算的基本医保综合参保率和以常住人口为基数计算的基本医保综合参保率分别达到92.82%和92.33%。

2.产出质量方面

2022年各县区居民医保跨省异地就医直接结算人数占跨省异地就医人数的比重较2021年均有所上升。全市参保人政策范围内住院费用报销比例和参保人住院费用实际报销比例分别达到66.01%和59.53%。市医保局定期开展调价评估，并将评估结论用于指导医疗服务价格动态调整。经检查，未发现虚报参保人数和重复参保人员的情况。

3.产出时效方面

受财政状况影响，部分县区未能及时上解财政补助资金，2022年玉溪市应到位城乡基本医疗保险市县财政补助资金6,548.13万元，当年实际到位4,511.01万元，当年到位率68.89%。各级医保机构能够按照要求即时完成与定点机构医疗费用的请款和划拨。

（四）效益情况分析

效益情况满分34分，实际得分28.74分，得分率为84.53%。其中，社会效益满分18分，得分16.61分，得分率92.28%；可持续影响满分10分，得分7分，得分率70.00%；满意度满分6分，得分5.13分，得分率85.5%。

1.社会效益方面

持续推进支付方式改革，出台支付方式改革文件并落实到位，2022年实现DRG/DIP支付方式改革覆盖本市40%及以上的开展住院服务的医疗机构的目标。综合利用线上、线下手段，为个人查询参保信息、缴费情况提供丰富手段，定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况和政策。大力推进国家集中采购中选药品和耗材落地，国家集中采购中选药品和耗材已实现全部挂网。各县区全面落实医保经办清单，通过“好差评”、综合柜员制、一窗办理全市通办、“参保一件事”一次办、“出生一件事”联办等便民政策，制定服务流程和手册，提升政务服务便利性。本次评价收回针对本统筹区参保对象的有效政策知晓率调查问卷共900份，结果显示，参保对象整体政策知晓率达到84.75%。

2.可持续影响方面

基金可持续性处于偏紧状态，2022年基金滚存结余59,701.24万元，平均月支出金额14,156.17万元，基金滚存结余可支付月数仅4.22个月，未达到指标要求的6个月要求。市级医保部门积极建立健全基金运行风险预警机制，定期进行医保基金运行分析，防范基金风险，提高使用效率。

3.满意度方面

采取线上问卷形式对参保对象进行城乡居民基本医疗保险满意度情况调查，共收回针对本统筹区参保对象的有效满意度调查问卷共900份，整体满意度为87%。

五、绩效自评重点抽查复核情况

（一）自评重点抽查复核工作开展情况

按照《云南省项目支出绩效评价管理办法》关于对单位自评情况抽查复核的有关规定，为提高部门（单位）自评结果的客观性，本次绩效评价同步对2022年玉溪市城乡居民基本医疗保险补助资金绩效自评结果进行重点抽查复核。

1.重点抽查复核内容

主要对项目的自评报告（表）有关数据真实性、准确性开展复核，以提高自评结果的客观性。主要包括：绩效自评工作是否按要求开展，项目预算执行率是否准确，部门所填列的指标完成值是否符合实际情况，各项指标的得分是否与实际完成值相匹配，部门上传的依据材料是否真实，是否足够支撑指标值，偏离目标原因分析和措施是否合理到位等。

2.重点抽查复核流程

一是检查玉溪市医疗保障局是否按要求开展自评并及时完成自评上报工作；二是抽查验证其自评数据真实性和准确性。本次绩效自评复核主要根据部门项目绩效自评报告，结合绩效评价工作，在对9个县（市、区）的现场评价中，对部门绩效自评中涉及的相关数据进行抽查验证，分析自评数据来源与复核数据来源的差异性，分析自评工作中存在偏差的原因，并提出有效意见改善部门自评质量；三是检查各级指标的赋分权重是否符合要求。

（二）复核结论和分析

1.自评工作开展情况

2023年1月至2月初，由省医疗保障局牵头，组织开展2022年度医保转移支付绩效评价工作，其中，自评阶段由各州（市）进行自评并报告。玉溪市医疗保障局按时完成了自评工作，并出具自评报告和项目支出绩效自评表。自评报告主要从绩效目标分解下达情况、绩效目标完成情况分析、偏离绩效目标的原因和下一步改进措施、绩效自评结果拟应用和公开情况和其他需要说明的问题六个方面进行阐述。

项目支出绩效自评表分别从项目决策、过程管理、产出指标和满意度指标四个方面进行评价，自评得分91分，自评等级为“优”。

2.复核情况

通过对绩效自评支撑材料、9个县（市、区）工作完成情况的实地调研及全市城乡居民基本医疗保险资金使用情况、项目实施情况的检查，玉溪市医疗保障局按时完成了项目绩效自评工作，自评反映的绩效目标完成情况及有关数据相对真实、客观。同时，仍存在绩效自评指标评分不合理、指标评分依据不足和评分计算错误等问题。

（三）发现问题及原因分析

从玉溪市医疗保障局绩效自评情况看，主要存在以下问题：

一是部分指标评分不合理。指标“以常住人口为基数计算的基本医保综合参保率(%)”的满分条件为：“达到标准值（≥95%）”，2022年实际值为：“94%”，但该指标最终得分为满分；指标“基金滚存结余可支付月数(月)”的满分条件为：“达到指标值（6-9个月）”，2022年实际值为：“4.22个月”，未达到指标值，但该指标最终得分为满分。

二是部分指标评分依据不足。指标“推行医保支付方式改革和DRG、DIP工作”的得分为满分，满分的评分标准为：“省级出台支付方式改革文件并落实到位。DRG、DIP付费交叉调研结果为‘优秀’”，但在支撑材料中并无DRG、DIP付费交叉调研结果为‘优秀’相关支撑材料，工作人员亦无法提供相关资料。

三是评分表处理有错误。评分表中列示自评分为91分，而将“自评分”栏各项得分合计得到分数为94分，自评总分计算存在错误。

（四）部门整改情况

针对绩效自评发现的“基金滚存结余可支付月数(月)未达指标值”的问题，市医保局积极组织县区推进县级财政补助资金和第二批省级城乡居民补助资金的上缴工作，于2023年2月实现上述资金全部到达市级财政专户。

（五）其他方面

无。

六、主要经验及做法

（一）突出重点，扎实开展全民参保登记工作

加强脱贫人口、残疾人、低保对象、特困人群、重点优抚对象等特殊人群参保缴费服务，抓实抓牢困难群众分类资助参保服务工作，力争做到应保尽保。把新生儿参保宣传延伸到全市医疗机构产科、疫苗接种点，争取做到新生儿应保尽保。新平创新新生儿出生即参保“落地办”政策落实措施，有效解决了新生儿异地报销、参保等难题，人民日报对此进行了专栏报道。

（二）上下联动，稳步推进支付方式改革工作

按照省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划和分工方案要求，玉溪市作为第一批启动地区，从2022年开始推进DRG支付改革工作。市委市政府高度重视，分管副市长牵头成立由财政、人社、卫计等部门组成的DRG支付改革工作专班，为DRG支付制度改革提供了有力的组织保障。制定了玉溪市DRG付费改革实施方案，制订下发了《玉溪市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革三年工作方案》，明确总体要求、工作目标和基本原则、覆盖范围等，对全市有住院业务的定点医疗机构进行分类分批，按每年不低于58家、44家、41家的进度，力争到2024年实现符合条件开展住院服务的医疗机构全覆盖。

（三）多措并举，常态开展基金监督检查工作

深入开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的方式，宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障政策。2022年6月至7月，配合市纪委监委驻市卫健委纪检组从高值耗材使用情况、住院病人病历等“小切口”入手，采取蹲点式实地检查和查看台账资料方式，对市人民医院、市第二人民医院、市妇幼保健院等8家医疗机构进行检查。建立完善《玉溪市特殊病、慢性病和离休人员门诊委托购药登记备案制度》等5项制度，通过日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等形式，实现对辖区内定点医药机构稽核检查全覆盖。

（四）以民为本，切实改进提升政务服务水平

按照国家、省医保局关于医保经办管理服务“规范年”“落实年”部署要求，以推进落实《全国医疗保障经办服务事项清单》《医疗保障经办政务服务事项操作规范》为抓手，梳理编制《玉溪市医疗保障经办政务服务办事指南》、《玉溪市医疗保障经办综窗操作指南》，规范服务流程。创新服务模式，澄江市、红塔区开展“政务服务夜市”，新平县、元江县开展“政务服务早市”，有效解决了上班族工作时间无法办理业务的问题。开展医保政务服务改革，梳理政务服务网办事项、网办深度，深入开展流程再造，医保经办39项任务100%实现全程网办，最多跑一次率100%，即办件率84.62%、时限压缩率85.49%，两项均超额完成；推行综合柜员制改革，创建一窗办结模式，实现医保业务“进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好”。

七、存在的问题及原因分析

（一）城乡居民基本医疗保险基金可持续能力较弱

根据《云南省财政厅 云南省医疗保障局关于提前下达2022年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金预算的通知》的城乡居民基本医保补助资金绩效目标申报表中明确：基金滚存结余可支配月数为6-9个月。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，低于6个月为结余不足状态，高于12个月为结余过多状态。玉溪市2022年当年收支结余-18,325.93万元，当年收支未实现平衡，年末滚存结余59,701.24万元,按照2022年平均支出水平，基金滚存结余可支付月数仅为4.22个月，为结余不足状态，基金持续运行存在一定的风险，可能会影响基金对城乡居民医疗保险待遇的支撑能力。

（二）财政补助资金到位不够及时

根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于进一步加强和规范医疗保障资金管理的通知》（云医保〔2022〕78号）要求，市县应足额将财政补助资金及时划入统筹区社保财政专户，确保每年12月31日前全部到位。尽管玉溪市统筹区内市县两级均按照规定的城乡居民基本医疗保险财政补助标准筹集资金6,548.13万元，但当年实际到位资金4,511.01万元，当年到位率仅为68.89%，9个县区中仅红塔区、澄江市和峨山县在当年足额完成补助资金上解。第二批省级城乡居民补助资金3,126万元于2022年5月下达县（市、区），截至2022年底仅有红塔区、澄江市、新平县、元江县和峨山县足额上缴至市财政专户。

（三）绩效管理工作实施不规范

对市医保局开展的“2022年玉溪市城乡居民基本医疗保险补助资金绩效自评”和县级开展的绩效自评检查中发现，部分单位存在评分不合理、支撑材料不充分的问题。部分县区绩效目标设置宽泛、模糊，未通过具体、明确、可量化和可实现的绩效目标反馈预期产出和效益，难以有效发挥绩效杠杆调节作用。通海县区自评报告内容不全、针对性不强，未包括“存在问题”和“得分情况”等内容，未围绕本级职责展开而是主要围绕市级层面工作展开。

（四）药品“双通道”落实存在薄弱环节

截止2022年年底，“双通道”处方流转平台未完全建立，定点医疗机构在没有药品库存或库存数量不足的情况下，不能开具处方，处方流转不到药店，患者需求难于满足。

八、建议

（一）加强基金预算管理，确保基金安全有序

对医保基金收支预算进行全流程全过程精细化管理，强化预算执行监督，提高预算编制科学性。健全医保基金监管制度体系和执法体系，完善跨部门联动机制，推进综合监管结果协同运用，形成良好的基金监管工作格局。建立激励机制，加大日常检查、专项整治、飞行检查等监管力度，拓展基金监管措施及内容的广度和深度，始终保持基金监管高压态势，确保基金合规使用。运用信息手段，建立数据动态监测机制，常态分析研究和问题筛查，进行靶向稽核，实时掌握基金流向与基金使用效率，综合提升风险防控能力。

（二）深化支付方式改革，发挥杠杆控费效益

继续深入推进医保付费方式改革，优化DRG付费、医共体打包付费、总额预付、单病种付费、项目付费相结合的复合式支付方式，发挥付费方式调节作用，激发医疗机构控制不合理医疗费用增长的内生动力，引导医疗机构合理施治，引导参保人员合理就医，确保医保基金平稳运行。

（三）强化绩效监督指导，推动资金效能提升

一是加强培训指导。建议由上级业务部门定期组织绩效管理工作培训，加大指导帮带力度，积极宣讲绩效管理法规制度，提升各级工作人员的绩效管理意识和能力。二是细化规范流程。各县区针对行业特点和地方实际，进一步细化绩效管理法规制度和上级关于绩效管理有关要求，形成本级切实可行、科学高效的绩效管理流程。三是严格制度落实。严格落实上级有关绩效管理相关法规制度，科学合理设置绩效目标和指标体系，全过程实施严格的预算绩效管理。上级常态开展绩效工作监督检查，及时发现并纠正项目实施中存在的问题，堵塞管理漏洞。四是加强统筹引领。上级主管部门充分发挥统筹监督作用，加强绩效评价结果运用，树立鲜明的导向，充分发挥绩效评价的积极作用，有效提升资金使用效益。

（四）调控药耗服务价格，减轻群众医疗负担

对全市经济运行、医疗机构财务收支、医保基金负担能力、人民群众医疗负担等方面进行综合评估分析，分析医疗服务价格调整对医疗机构、医保基金、人民群众的影响程度，对风险进行充分评估，适时采取应对措施。利用好玉溪市被确定为云南省医疗服务价格改革试点城市这一有利抓手，精心筹划周密部署，积极推进价格改革试点工作，提升综合能力。

九、其它需说明的情况

无。