2022年玉溪市医疗保障事业发展运行情况

2022年，玉溪市医疗保障工作坚持以人民健康为中心，紧紧围绕健全多层次医疗保障制度体系，认真贯彻落实中央、省、市各项决策部署，全面完成了各项目标任务，医保基金总体安全平稳运行。

一、医疗保险

截止2022年12月底，全市参加基本医疗保险210.32万人，参保率稳定在95%以上。2022年，基本医保基金保险收入34.50亿元，比上年降低1.01%；基本医保基金支出34.91亿元，比上年增长5.21%；基金当期赤字0.41亿元，基金累计结余30.7亿元，其中，职工基本医疗保险个人账户累计结余17.21亿元。

（一）职工基本医疗保险

1.参保人数。截至2022年底，职工医保参保人数32.02万人，比上年增加10276人，增长3.32%，其中，在职职工23.53万人，比上年增长3.31%；退休职工8.49万人，比上年增长3.33%。在职退休比为2.77，与上年持平。

机关、事业、企业、灵活就业等其他人员的参保人数（包括在职职工和退休人员）分别为2.95万人、7.67万人、17.62万人、3.79万人，比上年增加492人、936人、4987人、3861人，占职工参保总人数的9.21%、23.95%、55.01%、11.82%。

2.基金（含生育保险）收支。2022年，职工医保基金收入19.34亿元，比上年增长5.46%。基金支出17.92亿元，比上年增长6.72%。2022年，职工医保统筹基金收入9.79亿元，比上年增长3.02%；统筹基金支出10.04亿元，比上年减少1.77%；统筹基金当期赤字2589万元，累计结存7.52亿元。2022年，职工医保个人账户收入9.55亿元，比上年增长8.08%；个人账户支出7.88亿元，比上年增长19.93%；个人账户当期结存1.68亿元，累计结存17.21亿元。

3.待遇享受。2022年，参加职工医保人员享受待遇274.20万人次，比上年增长3.94%。其中：普通门急诊200.59万人次，比上年增长4.34%；门诊慢特病64.25万人次，比上年增长3.81%；住院9.35万人次，比上年降低3.09%。

2022年，职工医保参保人员住院率29.20%，比上年降低1.93个百分点。其中：在职职工住院率为16.65%，比上年降低2.58个百分点；退休人员住院率为63.99%，比上年降低0.15个百分点。职工医保次均住院费用为8806.39元，比上年增长8.7%，其中在三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为12218元、5133元、4874元。次均住院床日9天，同比增加0.1天。

2022年，职工医保参保人员医药总费用20.94亿元，比上年增长10.30%，其中医疗机构发生14.78亿元，药店购药支出费用6.16亿元。医疗机构发生费用中，在职职工医疗费用7.15亿元，比上年增长8.14%；退休人员医疗费用7.64亿元，比上年增长6.71%。

职工医保住院费用目录内基金支付比例91.57%，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为90.96%、92.94%、93.38%。

（二）城乡居民基本医疗保险

1.参保人数。截至2022年底，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）人数178.30万人。其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为139.09万人、38.83万人、0.38万人，占居民参保总人数的78.01%、21.78%、0.21%。

2.基金收支。2022年，居民医保基金收入15.15亿元，比上年减少8.2%；支出16.99亿元，比上年增长3.67%，2022年，居民医保基金当期赤字1.83亿元，累计结存5.97亿元。

3.待遇享受。2022年，参加居民医保人员享受待遇909.55万人次，比上年增长0.12%。其中：普通门急诊773.73万人次，比上年减少1.78%；门诊慢特病100.37万人次，比上年增长17.01%；住院35.45万人次，比上年增长1.66%。次均住院费用6424.28元，比上年增长3.53%，其中在三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为12379元、4431元、3873元。居民医保参保人员住院率为19.88%，比上年提高0.35个百分点；次均住院床日7.9天，比上年减少0.1天。 

2022年，居民医保医疗费用30.99亿元，比上年增长6.41%。居民医保住院费用目录内基金支付比例66.25%，比上年降低0.49个百分点，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为63.95%、67.67%、70.21%。

二、生育保险  

2022年，参加生育保险21.08万人，比上年减少1.80万人，减少7.86%。享受各项生育保险待遇1.35万人次，比上年增加1294人次，比上年增长10.57%，2022年生育保险基金支出1.03亿元。  

三、医疗救助

2022年，医疗救助基金收入6397.95万元，其中，中央财政安排基金3967.96万元，比上年减少49.52%。基金支出7171.43万元，其中，资助参加基本医疗保险14.48万人，资助资金478.20万元；实施门诊和住院救助5.70万人次，救助资金4416.15万元。次均住院救助、门诊救助分别为1045.26元、93.73元。

2022年，全市纳入监测范围农村低收入人口12.38万人，参保率稳定在99%以上。各项医保综合帮扶政策惠及农村低收入人口就医3.45万人次，医疗总费用 2亿元，统筹基金支付 1.65亿元，实际报销比 82.40%，减轻了农村低收入人口医疗负担。 

四、医保药品目录  

严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，收载西药和中成药共2967种，其中，西药1586种，中成药1381种。2022年调整中新纳入药品111种。另含中药饮片892种。在《国家药品目录》中药饮片的基础上，将符合条件的艾绒等 308 种中药饮片、809 种医疗机构制剂纳入云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。

五、医保支付改革  

统筹推进我市医保 DRG 付费改革并轨升级，医保疾病诊断和手术操作等 15 项医保标准编码全面落地。制定《玉溪市落实 DRG 支付方式改革三年行动计划方案》，明确按照 2022 年 40%、2023 年 30%、2024 年 30%的比例，覆盖符合条件开展住院服务的医疗机构，按照 2022 年 70%、2023年 90%的比例实现医疗机构病种覆盖。自 2022 年 1 月 1 日起，对住院时间长、患者负担重、社会矛盾突出的重性精神类疾病探索按床日付费。形成 DRG 付费、县域医共体按人头打包付费、总额预付、单病种付费、按床日付费相结合的复合医保支付方式。

六、药品采购  

推进药品耗材集中带量采购制度改革，不断完善药品配送结算管理平台，我市药品集采平台挂网执行药品品规 8303个，通过价格动态调整 880 个品规，价格最大降幅达 89.96%。市、县、乡、村一体化配送体系更趋完善，基层用药和国家谈判药品用药需求得到有效保障。不断完善集中采购结算支付方式，2022 年采购药品 12.34 亿元。贯彻落实国家、省级联盟药品和医用耗材带量采购政策。执行国家和省级联盟 15 个批次 1132 个品规药品和 11 个项目 8 类医用耗材带量采购，参与“三明联盟”11个品规药品、8 个普通耗材以及 21 个中药饮片带量采购。  

七、异地就医  

2022年，玉溪市参保人员到市外异地就医普通住院人次4.26万人次，其中，职工医保异地就医1.42万人次，居民医保异地就医2.84万人次。住院异地就医费用7.06亿元，其中，职工医保异地就医费用2.44亿元，居民医保异地就医费用4.62亿元。跨省异地就医直接结算范围进一步扩大，截至2022年底，玉溪市开通跨省直接结算医药机构 698 家，其中医疗机构 104 家，定点药店 594 家。2022 年，玉溪市参保人跨省直接结算 1.10万人次，就医费用 5019 万元，医保统筹支付 3046 万元。玉溪市为省外参保人提供直接结算 3.19万人次，就医费用2181万元，医保统筹支付1494万元。

八、医保基金监管、协议管理 

 2022年，全市医保系统共检查定点医药机构1924家次，处理违法违规机构535家，其中解除医保服务协议4家，暂停医保系统12家，约谈71家，通报批评17家；处理参保人员50人，其中，暂停医保卡结算2人，行政处罚2人，移交司法机关5人。2022年，共追回医保资金2683.12万元。