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来源	玉溪市人民政府网	公开日期	2020-11-28

玉溪市医疗保障局主要领导解读玉溪市基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策

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发布时间：2020-11-28 13:19 来源：玉溪市人民政府网

为进一步优化我市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理服务工作，2020年7月9日，玉溪市医疗保障局、玉溪市卫生健康委以玉医保发〔2020〕30号文件转发了《云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》，自2020年7月1日起，全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种与全省保持一致，实现了病种统一，用药统一、报销范围统一、经办流程统一的“四统一”，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制，方便患者就近就便选择定点医药机构就诊购药，更好的享受医疗保障待遇，现就政策解读如下：

一、病种范围

（一）门诊特殊病15种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

（二）门诊慢性病25种：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压 II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°~ III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

二、待遇标准

（一）门诊特殊病

1.城镇职工门诊特殊病不设起付标准，按住院报销比例报销。年度支付限额与基本医疗保险、大病保险住院年度最高支付限额合并计算，共35万元。

2.城乡居民门诊特殊病一个年度内设起付标准1200元，与住院起付标准分别计算，报销比例为70%，其中慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）不设起付标准，报销比例为90%。年度支付限额与基本医疗保险、大病保险年度住院最高限额合并计算，共24万元（各病种待遇详见附件1）。

（二）门诊慢性病

1.城镇职工门诊慢性病报销比例为80%。患一个慢性病病种的，统筹基金年支付限额为3000元，每增加一个病种增加800元，第四个病种增加400元，年度最高支付限额为5000元。

2.城乡居民门诊慢性病报销比例为50%。患一个慢性病病种的，统筹基金年支付限额按病种标准确定，患多个慢性病病种的，在最高支付限额病种的基础上相应增加额度，每增加一个病种增加200元，年度最高支付限额为3000元（各病种待遇详见附件2）。

三、报销范围

（一）城镇职工、城乡居民统一按云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围执行。

（二）门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应（含中药饮片），专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。

（三）门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查、治疗，按医嘱所需耗材，在省医疗保障局未作出规定前，按我市现行政策执行，即门诊特殊病的专病、专检、专治纳入销范围，其中，恶性肿瘤及尿毒症相关检查治疗均纳入报销范围。门诊慢性病除药品外，检查、治疗不纳入销范围。

四、办理流程

（一）参保人员在市内二级及以上定点医疗机构就医确诊后，由确诊医院为患者填写《玉溪市基本医疗保险门诊特殊病慢性病备案申报表》（附件3）并附确诊病种相关材料，再由医院医保科对病种进行登记备案。

（二）参保人员在市外二级及以上定点医疗机构就医确诊的，由参保人员持确诊相关资料到参保地人民医院办理登记备案手续。

五、享受时间

经确认符合门诊特殊病病种的，自登记备案的次日起享受门诊特殊病待遇；经确认符合门诊慢性病病种的，自登记备案的次月起享受门诊慢性病待遇。

六、就诊范围

门诊特殊病参保患者，应在二级及以上定点医院就诊；门诊慢性病参保患者，应在一级及以上定点医院就诊（含村、社区卫生室）；精神病患者实行定点救治，按病种管理，每个参保患者年度内选择一家定点精神病住院医院就医购药。

七、复审时间

按照门诊特殊病、慢性病病种复审时间，由患者自行到二级及以上定点医院复审，复审通过的由医院医保科对病种进行登记备案。未按时复审的，停止其门诊特殊病慢性病相关医疗保障待遇。

七、联系电话

玉溪市医保中心 0877-2030949

红塔区医保中心 0877-2293448

江川区医保中心 0877-8013254

澄江市医保中心 15706964624

通海县医保中心 0877-3022049

华宁县医保中心 0877-5018443

易门县医保中心 0877 4968759

峨山县医保中心 0877-4017531

新平县医保中心 0877-7011591

元江县医保中心 0877-6013341

附件1：

玉溪市基本医疗保险门诊特殊病待遇表

序号	病种名称	办理依据	复审时间	城镇职工医保		城乡居民医保
序号	病种名称	办理依据	复审时间	支付比例	年度支付限额	支付比例	年度支付限额	起付标准（元）
1	恶性肿瘤	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“恶性肿瘤”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
2	慢性肾功能衰竭	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性肾功能衰竭”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	90%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	0
3	器官移植后抗排异治疗	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“器官移植”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
4	系统性红斑狼疮	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性红斑狼疮”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
5	再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“再生障碍性贫血”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
6	地中海贫血	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“地中海贫血”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
7	血友病	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“血友病”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
8	帕金森氏病	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“帕金森氏病”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
9	重症肌无力（包括肌营养不良症）	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“重症肌无力、肌营养不良症”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
10	运动神经元病	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“运动神经元病”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
11	重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“重性精神病”的诊断资料。	免于复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	90%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	0
12	儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）”的诊断资料。	五年复审	—	—	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
13	小儿脑瘫	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“小儿脑瘫”的诊断资料。	免于复审	—	—	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
14	儿童免疫缺陷病	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“儿童免疫缺陷病”的诊断资料。	免于复审	—	—	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200
15	耐药肺结核	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	五年复审	住院报销比例	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	70%	基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额	1200

附件2：

玉溪市基本医疗保险门诊慢性病待遇表

序号	病种名称	办理依据	复审时间	城镇职工医保		城乡居民医保
序号	病种名称	办理依据	复审时间	支付比例	年度支付限额（元）	支付比例	年度支付限额（元）
1	冠心病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“冠心病”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1800
2	慢性心力衰竭	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性心力衰竭”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1200
3	慢性风湿性心脏病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性风湿性心脏病”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1200
4	肺源性心脏病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肺源性心脏病”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	2400
5	慢性阻塞性肺气肿	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性阻塞性肺气肿”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	2400
6	活动性结核病（包含活动性肺结核病）	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“（活动性结核病或活动性肺结核病）”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	1200
7	支气管扩张	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“支气管扩张 ”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	1800
8	支气管哮喘	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“支气管哮喘 ”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	1800
9	脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症”的诊断资料。	三年复审（后遗症免复审）	80%	3000	50%	1200
10	原发或继发性高血压 II~III级	二级医院主治医生及以上临床诊断确诊“原发或继发性高血压II~III级 ”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1440
11	肝硬化	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肝硬化 ”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	2000
12	慢性活动性肝炎	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性活动性肝炎”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	2400
13	老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	1200
14	慢性肾小球肾炎	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性肾小球肾炎 ”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	2400
15	肾病综合症	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肾病综合征”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	2400
16	糖尿病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“糖尿病”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1800
17	强直性脊柱炎	三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“强直性脊柱炎 ”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1200
18	类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）	三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎 ”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1200
19	甲状腺功能亢进（减退）	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“甲状腺功能亢进（减退）”的诊断资料。	三年复审（甲减免复审）	80%	3000	50%	720
20	阿尔茨海默病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“阿尔茨海默病”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1200
21	癫痫	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“癫痫”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	900
22	系统性硬化症	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“系统性硬化症”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	1200
23	干燥综合征	三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“干燥综合征”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	1200
24	原发性青光眼	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“原发性青光眼”的诊断资料。	免于复审	80%	3000	50%	1200
25	精神病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“精神病”的诊断资料。	三年复审	80%	3000	50%	2400

附件3：

玉溪市基本医疗保险门诊特殊病慢性病备案申报表
姓名：	性别：	年龄：	民族：
个人编号：
工作单位：
科别：
家庭联系电话：		单位联系电话：
一、主要病史（症状体征）：
二、检查结果（附复印件）：
三、申报病种：		医院意见：
接诊医师（签名）：年月日
科主任意见（签名）：年月日
患者及其家属承诺：所提供病史和相关资料属实，若不属实，愿意承担相应责任或处罚。患者或家属签字：年月日

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