对市政协六届二次会议第0131号

提案的答复

张丽娟委员：

您提出的《关于调整我市肿瘤患者相关费用规定的建议》（第0131号）收悉，现答复如下：

一、我市医保待遇含住院重大疾病及门诊特殊病，职工医保将肺癌、食道癌等20种疾病列入重大疾病保障病种范围，居民医保将肺癌、食道癌等22种疾病列入重大疾病保障病种范围；门诊特殊病将恶性肿瘤等24种疾病列入保障病种范围，职工医保和居民医保病种一致。

二、职工医保门诊特殊病一年内收取门诊起付费800元，居民医保收取1200元，职工医保在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上的政策范围内费用按住院报销比例执行，居民医保支付比例为70%。

三、职工医保年度最高支付限额35万元，其中：基本医疗保险8万元，大病保险27万元。基本医疗保险支付比例，一级医院为95％、二级医院为92％、三级医院为90％，70周岁以上（含70周岁）的高龄退休人员，报销比例相应上调2个百分点。大病保险支付比例为90%。职工医保重大疾病住院政策范围内（包含大病补充保险、公务员补助）住院费（扣除全自费的剩余费用）报销比例达不到90%的由基本医疗保险统筹基金补助到90%，取消统筹基金最高支付限额。

四、居民医保年度最高支付限额35万元，其中：基本医疗保险15万元，大病保险20万元。基本医疗保险支付比例，一级医院为90％、二级医院为75％、三级医院为60％，市外医院为55%。城乡居民大病保险支付比例，门诊特殊病及住院（不含生育医疗费和按照分级诊疗规定不予报销的费用）个人自付医疗费累计超过1.2万元以上4万元以下（含4万元）部分，大病保险赔付60%，4万元以上6万元（含6万元）以下部分，大病保险赔付70%，6万元以上部分，大病保险赔付80%。重大疾病住院不设住院起付标准，基本医疗保险和大病保险支付比例，二级定点医疗机构为75%，三级及省外定点医疗机构为70%。

五、患者因高额费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，经民政部门认定后符合医疗救助的，按医疗救助政策给予救助。

六、我市已建立了以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，基本医疗保险由医疗保险经办机构经办，大病保险由保险公司承办，基本医疗保险和大病保险分别筹资，基金专款专用，一年为一个承保周期。

七、综合玉溪市医疗保障政策，参保患者经“三重保障”后，可以大大减轻医疗负担。

感谢您对一直以来对医保的关注及给予医保的意见建议，从你提出的问题，让我们看到我们工作中存在的不足，政策宣传仍然是我们存在的短板问题。下步我们将进一步加强政策宣传，并会按照深化医疗保障改革总体要求，不断优化我市医疗保障政策，进一步增加人民群众看病就医方面的获得感和幸福感。

                 玉溪市医疗保障局

                 2023年10月17日

（联系人及电话：钟钢  13150527361）