对玉溪市六届人大一次会议第0197号

建议的答复

陈志强代表：

您提出的《关于深化医疗卫生体制改革中医保如何支持构建合理分级诊疗体系及无县级医院转院证患者全市医保支付同病同价的建议》（第0197号）收悉，现答复如下：

一、为建立分级诊疗制度，深化医药卫生体制改革，缓解群众“看病难、看病贵”问题，根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《公立医院改革国家联系试点城市玉溪市综合改革实施方案》精神，2016年，玉溪市卫生和计划生育委员会、玉溪市人力资源和社会保障局联合印发了《玉溪市关于建立完善分级诊疗制度的实施意见（试行）》（玉卫计发〔2016〕3号）、《关于贯彻落实分级诊疗制度的通知》（玉卫计发〔2016〕47号），玉溪市医疗保障基金管理中心印发了《关于实施分级诊疗制度的通知》（玉医保发〔2016〕5号），明确了首诊医院、分级诊疗的相关条件、报销比例等等，对“未办转诊转院手续越级诊治的，其医药费用按正常报销比例的50%报销”，但随着时间的推移，此条款已失去了应有的作用，形同虚设。所以，2022年4月15日，我局向市卫生健康委发送了《关于就推进市域医联体建设等有关工作进行协商沟通的函》（玉医保函〔2022〕4号），其中就有调整优化分级诊疗的相关内容，计划对分级诊疗相关政策进行修改完善。

二、为实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，康复在基层”的就医新格局，2021年12月，玉溪市人民政府印发、并自2022年1月1日起执行的《玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法》（玉政规〔2021〕4号）第十六条规定：城乡居民参保患者到市外医疗机构就医，不区分医疗机构级别，起付标准1000元，支付比例55%，已从政策层面“努力将流向省级医院的病人留在市内”。今后，我局将视城乡居民的运行情况，适时将范围扩大到城镇职工。

三、为保障参保人员权益、规范医疗服务行为、提高基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号）精神，2018年3月，玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发了《玉溪市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费方案的通知》（玉医改办发〔2018〕3号），明确了实行DRG付费方式改革的医疗机构，同级别医院“同病、同治、同价”，并分二、三级医院两个档次的单位权重、费率，同时为平衡二、三级医院的费用差距，充分发挥DRG付费对临床工作的导向作用，对入组病例数较多，二、三级医院例均费用差距较大的病组，又单独设置了修正系数，但运行几年来，确实暴露出了很多问题。2022年起，我局将按《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）要求，积极修改完善我市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费的相关政策。

四、现行《玉溪市人民政府关于印发玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法的通知》（玉政规〔2021〕4号）第四章基本医疗保险第十六条规定“参保人员在市内定点医疗机构发生的符合医保基金支付范围的住院医疗费用，按以下标准支付：（一）一级医疗机构：起付标准300元，支付比例90%。（二）二级医疗机构：起付标准600元，支付比例75%。（三）三级医疗机构：起付标准800元，支付比例60%。参保人员在市内定点中医医院、综合医院中医类科室住院治疗，医疗费用住院起付标准在现行基础上相应降低200元。市外医疗机构不区分医疗机构级别，起付标准1000元，支付比例55%。”

围绕“大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡镇村解决”的目标，玉溪市已出台相应政策，如：今年1月市政府和市医改领导小组分别印发了《玉溪市深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》、《全面深入推进全市紧密型县域医共体建设的实施意见》，确定了近期全市医改重点任务20项和紧密型县域医共体建设目标任务6项，并明确了相关责任单位。而且，为深入推广三明医改经验，推动全市公立医院高质量发展，市医改领导小组秘书处已牵头起草了《玉溪市推动公立医院高质量发展的实施方案（送审稿）》、《玉溪市深入推广福建省三明市医改经验深化三医联动改革的实施方案（送审稿）》，并已经市医改领导小组（扩大）会议审议通过，即将印发实施，我们将认真组织研究吸纳相关修改意见，积极推进医保支付方式改革等相关工作。