玉溪市卫生健康委员会行政复议决定书

    玉卫健行复决字﹝2020﹞第1号

申请人：李某1  

申请人：李某2  

被申请人：华宁县卫生健康局

法定代表人：李旭 ，局长                    

地址：华宁县高田路1号     

第三人：华宁县某卫生院

申请人对被申请人2020年3月8日作出的《关于李某1<控告书>反映‘华宁县某卫生院伪造病历资料’办理情况的回复》不服，本机关于2020年4月30日依法受理，现已复议终结。

申请人请求：1.确认被申请人就对华宁县某卫生院伪造病历资料的行为依法不履行法定职责违法；2.对华宁县某卫生院伪造病历资料的行为进行行政处罚。

申请人称：

2019年12月28日，申请人之女李某3因“咳嗽、咳痰3天”入第三人华宁县某卫生院就诊治疗，经输液治疗后病情未见好转，申请人携幼女于12月30日再次返回该院就诊，该院予口服药物治疗，12月31日申请人之女病情仍未见好转，再次返院治疗，在输液过程中患儿病情恶化，经转院治疗后抢救无效，于2020年1月2日死亡。事发后申请人至华宁县某卫生院将患儿李某3的全部病历资料进行封存复印。拿到医院复印的病历资料后，申请人发现华宁县某卫生院存在伪造病历资料的行为，具体表现为：病历资料中存在两张编号均为2019123100159，患者均为本案患儿，门诊号均为201912310104，看诊时间均为2019-12-31 11:48的处方笺，但该两份处方笺的内容存在较大差异，主要体现在以下几点：1.无手写签字及印章的处方笺（以下简称处方笺1）中临床诊断为急性气管支气管炎，高热所致精神障碍？；而有手写签字及印章的处方笺（以下简称处方笺2）中临床诊断为急性气管支气管炎。2.处方笺1中仅标注“皮试 注射用头孢他啶（含L-精氨酸）（一）”，且“（一）”非手写；而处方笺2中“皮试 注射用头孢他啶（含L-精氨酸）（一）12:00-12:20……”中“（一）12:00-12:20……”均为人为添加。3.处方笺1中挂号0.0，诊疗0.0，针药73.71，材料0.0，注射0.0，治疗0.0，床位0.0，其他0.0，合计73.31，减免-14.87，实收88.58；而处方笺2中挂号0.0，诊疗0.0，针药43.38，材料0.0，注射0.0，治疗0.0，床位0.0，其他0.0，合计43.38，减免无，实收无，且处方笺2中在诊疗上方手写添加“9”，材料上方手写添加“3.87”，床位上方手写添加“2”，实收上方手写添加“88.59”。4.处方笺1中医师“张某”、调配“孙某”、发药“孙某”处均无签名或签章，仅有机打姓名；而处方笺2中医师“张某”处增加了手写签名，调配处无机打的“孙某”仅有“孙某”的签章，发药处为：“—”。据此，申请人于2020年3月2日向被申请人递交了《控告书》，要求被申请人对第三人华宁县某卫生院伪造病历资料的行为进行调查处理，对某卫生院及涉事人员进行行政处罚；被申请人于2020年3月8日出具了“关于李某1《控告书》反映‘华宁县某卫生院伪造病历资料’办理情况的回复”，认定“华宁县某卫生院不存在伪造病历的行为，无对涉事医疗机构及其医务人员进行行政处分的依据”。申请人不服答复，认为被申请人未依法履行法定职责，被申请人作为卫生行政主管部门，应依法对所属的医疗机构进行监督管理，以保障人民群众的医疗安全，但被申请人在收到申请人的《控告书》后，罔顾事实与法律规定，用华宁县某卫生院使用的电子病历信息系统“玉溪市医疗卫生综合服务系统”，为第三人事后伪造病历的行为“打掩护”，从而避开本案关键事实，被申请人所作出的《回复》事实认定错误、法律适用错误，其行为已经严重违反法律规定。

被申请人称：

对该事件进行了调查，于2020年3月8日作出了《关于李某1<控告书>反映‘华宁县某卫生院伪造病历资料’办理情况的回复》。经调查，2019年12月31日11:48分张某医师接诊患儿李某3后，作出的诊断是：急性气管支气管炎，开具了处方编号2019123100159/2019123100160的两张处方。下午患儿在治疗过程中出现病情变化，由当班的普某医师启用电子病历系统的“强制续诊”功能，调取张某医师的电子处方，完善诊断并增开针药，于2019年12月31日15:09时作出“高热所致精神障碍？”的补充诊断，开具了“收住院到医疗科、0.9%氯化钠注射液1瓶、物理降温1次”的医嘱，并按医嘱执行。但因患儿病情危重，经患儿家属同意，某卫生院联系华宁县120急救站，120急救站车辆将李某3转往华宁县人民医院。普某医师开具的处方编号为2019123100279，开具的“0.9%氯化钠注射液1瓶”已经执行，但因患儿家属未缴费结算，该处方未保留。某卫生院的门诊日志、处置信息表及入院登记系统可以反映张某、普某医师的诊疗过程及系统操作痕迹。

“玉溪市医疗卫生综合服务系统”中的“强制续诊”对处方执行完毕的数据保存后，需要再次打印处方时，初诊医师打印的处方只显示初诊医师开具的药品，续诊医师打印的处方只显示续诊医师开具的药品，但在“临床诊断”眉栏会对初诊医师和续诊医师所作的诊断进行合并。故而，“处方笺1”和“处方笺2”除了“临床诊断”眉栏不同外，单据编号、门诊号、看诊时间、处方开具的针剂等内容是一样的。患儿李某32019年12月31日初诊时产生两张处方，一张处方编号为2019123100159，为静脉输液的针剂，针药金额为43.38元；另外一张编号为2019123100160的口服药物处方，针药金额为30.33元。两张处方的针药费为73.71元，缴费时收取了一般诊疗费9.00元、材料费3.87元、输液观察椅费2.00元，两张处方金额共计88.58元，原始处方除了收费人员笔误手写的“88.59”外，与实际缴费发票存根的88.58元一致。在“皮试”一栏，由于患儿皮试观察时间正值某卫生院注射室交接班时间，故执行皮试操作的护士是马某、赵某，观察皮试结果的护士是马某、李某4。按照“谁执行谁签字”的原则，皮试结果由马某、李某4进行观察，应该签署“马某、李某4”。是对诊疗过程中医、护、药、技等人员的实时操作和录入系统的客观反映。

回复已经阐明，“处方笺2”和“处方笺1”系处方流转完毕的数据保留。患儿在治疗过程中出现病情变化，普某医师采用的是电子病历系统的“强制续诊”功能，是在张某医师对患儿初诊的基础上，根据患儿病情变化对患儿的续诊。

第三人称：

医院不存在任何违反法律规范的情形，更不存在伪造病历的事实，理由：1.2019年12月31日11:48分张某医师接诊患儿李某3后，作出的诊断是：急性气管支气管炎。开具了处方编号为2019123100159/2019123100160的两张处方。下午患儿在治疗过程中出现病情变化，因首诊医生张某已经下班，由当班的普某医师启用电子病历系统的“强制续诊”功能，调取张某医师的电子处方，完善诊断并增开针药，12月31日15:09时作出“高热所致精神障碍？”的补充诊断，开具了“收住院到医疗科、0.9%氯化钠注射液1瓶、物理降温1次”的医嘱，并按医嘱执行。但因患儿病情危重，经患儿家属同意，联系华宁县120急救站，120急救站车辆将李某3转往华宁县人民医院。普某医师开具的处方编号为2019123100279，开具的“0.9%氯化钠注射液1瓶”已经执行，但因患儿家属未缴费结算，该处方未保留。上述操作，有相关的处方、门诊日志表、待入院系统查询信息、处置信息表及入院登记系统可以反映张某、普某医师的诊疗过程及系统操作痕迹。

2.系统供应商上海某大数据科技有限公司以书面形式提供了《华宁县某卫生院病人就诊记录情况说明》，对后台记录数据进行了说明。根据说明，医院运行系统前台数据形成的《华宁县某卫生院门诊日志表》、待入院系统查询信息，处置信息表及入院登记系统，说明医院不存在伪造病历的情形。

经审理查明：

2019年12月28日，申请人之女李某3（2014年4月12日生）因咳嗽、咳痰，入华宁县某卫生院就诊治疗，经输液治疗后病情未见好转，申请人携患儿于12月30日再次返回该院就诊，该院予口服药物治疗。12月31日患儿病情仍未见好转，上午再次返院诊治，当班医生张某看诊后，开具了姓名为“李某3”、处方号为2019123100159/2019123100160的两张处方笺，其中：针剂处方笺号2019123100159（门诊号2019123100104），时间12月31日11:48，诊断急性气管支气管炎，处方内容为：0.9%氯化钠注射液1瓶、注射用头孢他啶（含L- 精氨酸）2瓶、地塞米松磷酸钠注射液1支，5%葡萄糖注射液1瓶、注射用炎琥宁（冻干）1支，5%葡萄糖注射液1瓶、注射用盐酸氨溴索（精）1瓶，医师：张某，收费88.59元（处方2）；口服药品处方笺2019123100160（门诊号2019123100104），时间：12月31日11:49，诊断：急性气管支气管炎，处方内容为：布洛芬混悬液1支、阿莫西林克拉维酸钾颗粒（7:1）4袋、清宣止咳颗粒6袋。患儿皮试缴费后，随即进行输液治疗，时至15：09时左右，患儿病情危重，接班医生普某通过电子系统强制续诊功能，对患儿开具了收入院通知，同时进行了抢救，及时通知将患儿转县医院，后患儿又转至市儿童医院，经抢救无效，该患儿于2020年1月2日死亡。1月1日上午，申请人委托朋友王某到某卫生院要求医生张某打印12月31日上午诊治处方，医生张某打印了2019123100159处方（门诊号2019123100104）（处方1），交给了王某。

关于两张编号均为2019123100159、门诊号均为201912310104的处方笺，看诊时间均为2019年12月31日11：48分的处方笺，针剂内容相同，用法用量相同，姓名均为本案患儿，但其中：12月31日当场缴费使用的处方笺（处方笺2），临床诊断“急性气管支气管炎”，皮试有“马某、赵某”手写签名，有手写收费88.59，医师“张某”处有机打姓名还增加了手写签名，调配处有 “孙某”印章；1月1日上午应王某要求，由张某医生打印交给王某的处方笺（处方笺1），临床诊断“急性气管支气管炎，高热所致精神障碍？”，有机打医师“张某”、调配“孙某”、发药“孙某”的姓名，皮试有机打“马某、李某”姓名。两张处方笺编号、门诊号、看诊时间、针剂内容均相同，临床诊断、皮试、收费、签名存在差异。

另查：系统供应商上海延华大数据科技有限公司提供的《华宁县某卫生院病人就诊记录情况说明》（简称上海延华公司《就诊记录情况说明》），对患儿就诊后台记录数据进行了说明。其中，记载有：“2019年12月31日下午：1.2019/12/31 15:09:39普某医生通过强制续诊，对病人李某3（门诊号：2019123100104）开具收入院通知、物理降温、氯化钠注射液（处方号:2019123100279），以上项目系统显示为待缴费状态，因患者未办理入院无入院诊断信息”的记录。

上述事实有下列证据证明：被申请人李某1、张某医生、普某医生询问笔录,患者处方笺、门诊处置信息、门诊日志等书证及上海延华公司《就诊记录情况说明》等证据证明。

本机关认为：

两张编号均为2019123100159、门诊号均为201912310104、看诊时间均为2019-12-31 11:48时、均为本案患儿的处方笺，内容存在差异。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第（三）项和《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十五条、第四十九条的规定：被申请人2020年3月8日作出了《关于李某<控告书>反映‘华宁县某卫生院伪造病历资料’办理情况的回复》，认定主要事实不清，证据不足。决定如下：

撤销被申请人华宁县卫生健康局2020年3月8日作出的《关于李某<控告书>反映‘华宁县某卫生院伪造病历资料’办理情况的回复》，责令被申请人华宁县卫生健康局在本决定书送达之日起60日内重新作出回复。

如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

玉溪市卫生健康委员会

2020年7月29日