玉溪市医疗保障局关于对玉溪市政协六届

四次会议第0136号提案的答复

住江川区市政协委员组：

住江川区市政协委员组提出的《关于调整我市部分药品品种医保限制支付条件的建议》〔T2025〕0136号提案交由我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

市医保局高度重视调整我市部分药品品种医保限制支付条件的建议，安排医保药品目录政策工作负责人负责研究办理。

二、关于建议中反映的问题

2004年，为了确保医保基金的合理使用，保障参保人员的基本医疗安全用药需求，国家劳动部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，开始限定医保药品支付范围，并沿用至今。医保药品限定支付范围在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用，主要目的是为了确保医保基金的合理使用，并保障参保人员的基本医疗用药安全需求。限定支付药品的分类分为：单一限定支付和联合限定支付两类，其中单一限定支付包含适应症限制、险种限制（限工伤保险或生育保险）、二线用药限制、特定人群限制（主要指限成人、儿童、新生儿或女性用药）、医疗机构（含专科）限制、支付时间（数量）限制；联合限定支付指同时存在两种及以上单一限定支付的情况。其中部分中成药限二级医院使用，主要是由于中药成分复杂，相关质量控制研究尚不完善，可能存在未知的不良反应， 为有效防止中药注射剂在基层医院滥用，同时提升中药注射剂不良反应的处治效果，将部分中药注射剂限付条件设置为“适应症+医疗机构限制”，以促进药品安全使用，保障医保基金有效利用。

以清开灵注射液为例，被限制在二级及以上医院使用，主要与其潜在的高风险不良反应和严格的用药安全要求有关。以下是具体原因分析：一是严重不良反应风险较高，可能导致多种严重不良反应，包括过敏性休克、呼吸困难、喉水肿、抽搐、低血压、心脏停搏等，甚至可能危及生命。二是需配备急救条件和专业团队，国家药监局明确要求，清开灵注射液需在“有抢救条件的医疗机构”使用，通常二级及以上医院才具备急救设施、多学科协作、规范用药等条件。

故清开灵注射液因其成分复杂、不良反应风险高，被严格限制在二级及以上医院使用，以确保患者能在具备急救条件及专业团队的医疗机构中获得安全有效的治疗。普通诊所或基层医院可能缺乏应对突发严重反应的能力，因此需遵循国家监管要求，避免盲目使用。

三、关于对建议的答复

根据国家医疗保障制度权责设置规定，国家负责医保药品目录的制定工作，地方无权调整国家医保药品目录，明确要求各地医保部门不得进行调整或变通执行，同时，要求加强对药品费用的审核，确保按照支付限定的要求支付费用。加强强化监管，确保药品使用的合理性，维护患者利益和基金安全。

自国家医保局成立以来，积极开展国家组织药品集中带量采购、药品目录准入谈判，全力推进DRG、DIP等支付方式改革，强化医保基金监管，着力提升医保信息化、智能化管理水平，全链条全系统发力，药品使用监督管理能力和水平显著提高。从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，逐步在减少限制药品，将目录内药品支付范围恢复至药监部门批准的药品说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

感谢您一直以来对医保工作的关注，下一步将根据国家政策，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照建设增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书。同时也会积极向上级部门反馈，逐步完善医保药品目录政策。

                            玉溪市医疗保障局

                 2025年10月21日

（联系人及电话：钟钢  13150527361）