玉溪市医疗保障局关于印发玉溪市定点医疗

机构医保基金监管信用评价

管理办法的通知

玉医保规〔2024〕1号

各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险中心，各定点医疗机构：

现将《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法》印发给你们，请遵照执行。

　　                   玉溪市医疗保障局

　　                   2024年3月25日

（此件公开发布）

玉溪市定点医疗机构医保基金监管

信用评价管理办法

第一章  总则

第一条  为加强和规范医保定点医疗机构信用管理，保障医保基金安全，加快推进医保基金监管信用体系建设，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（
国办发〔2023〕17号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《云南省医疗保障局关于做好云南省定点医疗机构医保基金监管信用评价的意见》（云医保〔2020〕136号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  医保定点医疗机构实行信用评价是以定点医疗机构遵守医疗保障法律法规、履行医疗保险服务协议情况和年度信用考核评价为主要依据，通过评价打分确定定点医疗机构信用等级，并实施分级分类监管的工作过程。

第三条  本办法适用于已取得玉溪市医保定点资格并签订医疗保险服务协议的医疗机构。

第四条  市医疗保障行政部门负责全市定点医疗机构医保基金监管信用评价的统筹协调、指导推进、政策制定和监督管理等工作。

各县（市、区）医疗保障行政部门负责组织本统筹区定点医疗机构医保基金监管信用评价工作（市级、红塔区按服务协议隶属关系开展），全面落实信用信息认定、发表、修复、结果应用等工作，统筹加强对信用主体的监督检查。

各级医保经办机构负责定点医疗机构医保基金监管信用评价具体工作。根据信用评价指标评分标准对定点医疗机构进行信用评分评价等工作。

第五条  定点医疗机构医保基金监管信用评价管理应当遵循依法依规、公平公正、公开透明、客观真实、审慎评定的原则，保守国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第六条  信用评价实行动态管理，结合日常监管情况进行年度评价，一年一评，接受社会监督。

第二章  评价内容与标准

第七条  定点医疗机构医保基金监管信用评价内容包括以下六个方面：协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用。

第八条  定点医疗机构医保基金监管信用评价指标采用三级指标体系：一级指标及权重分别为：协议履行（25%）、基金绩效（25%）、基金监管（25%）、满意度评价（10%）、自律管理（10%）、社会信用（5%）。二级指标共21个，三级指标共44个。信用评价采取百分制，根据《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准》（详见附件），结合协议履行、系统数据、基金监管等情况，对定点医疗机构进行信用评价。

《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标

准》可根据上级政策要求和实际情况变化适时实施动态调整。

第三章  评价方法与流程

第九条  定点医疗机构医保基金监管信用评价每年进行一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。医疗保障部门每年年初组织对上一年度定点医疗机构基金监管信用情况进行评价，并确定定点医疗机构医保基金监管信用等级。

第十条  信用评价流程

定点医疗机构医保基金监管信用评价流程分为定点医疗机构自评、考核评价、审核确定、公示公开等工作环节。

（一）自评。定点医疗机构根据《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准》自查自评打分，形成自评报告。

（二）考核评价。医保经办机构根据协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用等指标内涵对定点医疗机构进行考核评分，以满分扣减（或加分）的方式确定定点医疗机构的信用分值，并提出信用等级初步建议。医保经办机构应将考核分值和信用等级结果通过OA、电子邮箱或书面等方式告知定点医疗机构，定点医疗机构可以在规定的时间内提出陈述、申辩，医保经办机构应对陈述、申辩进行核实处理。

（三）审核确定。医疗保障行政部门组织研究，确定定点医疗机构最终评价分值和信用等级。

（四）公示公开。医疗保障行政部门通过官方网站或其他公开渠道进行公示，公示期为5个工作日。公示期结束后，医疗保障行政部门将信用评价结果记入信用档案，并录入信用中国（玉溪）平台。

第十一条  信用评价限制

定点医疗机构当年有下列情形之一的， 不参加当年度信用等级评价。

1. 医保服务协议管理不满 6 个月的；

2. 已解除医保服务协议管理超过一年的；

3. 暂停或吊销执业许可证超过一年的；

4. 因涉嫌重大欺诈骗保被立案查处尚未结案的；

5. 已申请行政复议、提起行政诉讼尚未结案的；

6. 其他不应参加评价的情形。

第四章  信用评价管理及应用

第十二条  对新纳入医保定点的医疗机构实行诚信教育。在医疗机构纳入定点范围后，按照“谁签约、谁负责”原则，由与其签订医保服务协议的医保经办机构开展医保政策讲解、经办服务流程、医保信用承诺等政策宣传，提高定点医疗机构诚信意识，依法依规开展医疗服务。

第十三条  信用评价结果应用

（一）确定信用等级。定点医疗机构信用等级根据信用评价结果进行确定。

1.评价得分为90分（含）以上的为优秀守信级别，评价等级为A；

2.评价得分为80（含）到89分的为良好守信级别，评价等级为B；

3.评价得分为60（含）到79分的为一般守信级别，评价等级为C；

4.评价得分低于60分的为失信级别，评价等级为D。

评价指标中涉及的协议履行（25%）、基金绩效（25%）、基金监管（25%）、满意度评价（10%）、自律管理（10%）、社会信用（5%）的各项指标扣分项之和不超过该项指标在信用评价中所占的总分值。

定点医疗机构在日常服务中出现重大医保领域违规行为的，信用评价中有弄虚作假行为的，或媒体披露后经医保经办机构查实的重大医保领域违规行为，在评价中直接确定为D级。

（二）信用评价结果应用。定点医疗机构信用评价结果作为分级分类监管、守信激励和失信惩戒的依据。医疗保障部门对定点医疗机构按照其信用等级分类实施以下分级分类监管措施：优秀守信医疗机构（A级）采取合理减少检查频次、在优惠政策实施中同等条件下列为优先选择对象或者予以重点支持、办理医疗保障业务时可享受“绿色通道”“容缺受理”服务等方式，适当开展守信激励；良好守信医疗机构（B级）按正常规定进行监督检查，重点检查监控其医保服务行为，督促其守法诚信经营；一般守信医疗机构（C级）适当提高日常监督检查频次，执行提醒、约谈、信用教育等手段进行监管，每年至少约谈1次；失信医疗机构（D级）列为重点监督检查对象，对失信机构加大检查范围和频次，每年至少约谈2次，限期整改。

第五章  信用监管

第十四条  执行联合惩戒。对评定为失信等级的定点医疗机构，医疗保障部门将其失信信息推送至“信用玉溪”信用信息共享平台。符合联合惩戒条件的，报玉溪市社会信用体系建设联席会议工作办公室，按规定会同有关部门进行联合惩戒。

第十五条  执行信用“红黑名单”制度。信用评价得分90分（含）以上的定点医疗机构列入玉溪市医保基金监管信用“红名单”，得分低于60分的严重失信机构列入玉溪市医保基金监管信用“黑名单”。

第十六条  异议处理。医疗保障部门评定定点医疗机构的信用评价等级后，应当将信用评价结果告知相关定点医疗机构。定点医疗机构对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在五个工作日内向医疗保障行政部门书面提出异议申请，医疗保障行政部门应当在收到异议申请材料之日起三个工作日内进行核实处理，处理结果应书面通知异议申请人。异议申请处理期间，应当对异议信息进行标注。

第十七条  信用修复。建立信用修复制度，引导和督促失信主体积极主动改正医疗保障失信行为，消除不良影响，重塑主体信用。

第十八条  建立定期通报制度。医疗保障部门定期向发改、卫健、市场监管等相关部门通报信用评价情况。

第十九条  档案管理。医疗保障部门要严格规范定点医疗机构信用档案管理工作，及时归档，确保信用评价档案真实、完整、安全。

第二十条  医疗保障部门工作人员徇私舞弊或者滥用职权，导致定点医疗机构信用评价结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，由医疗保障部门按规定给以相应处分。

第六章  附则

第二十一条  本办法由玉溪市医疗保障局负责解释。

第二十二条  本办法自2024年5月1日起执行。2022年4月28日发布的《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法（试行）》同步废止。

附件：玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准

 附件

玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准

附表

医疗机构医疗服务满意度测评表

说明：

1.本调查表可通用门诊、住院就诊类型；

2.本调查表体现“中性”的原则，不做诱导式提问，如：是否乱开药、乱检查；

3.本调查表兼顾患者的就医体验指标；

4.本调查表中8项指标，如果有5项以上指标填写属于“满意、方便、好、高、合理或符合”评价的，且没有“不满意、不方便、不好、不高、不合理或不符合”评价的则视为基本满意，此调查表列为满意表格，否则列为不满意表格。

5.示例：下面调查表的评价结果有6项属于“满意、方便、好、高、合理或符合”评价，但有一项属于“不满意、不方便、不好、不高、不合理或不符合”评价，则本调查表属于不满意表格。

6.医保经办机构可根据实际情况对调查表的满意指标及确定方式进行调整。