附件3

地震安全性评价报告技术审查申请表

项目名称
项目概况	项目地址	XX市（州）XX县（市、区）XX乡（镇、街道）
场地中心经纬度	北纬XX.XXXX度，东经XXX.XXXX度
进展状况	□规划 □可研 □设计 □其他
功能用途
场地面积
申请单位

信息	单位名称
通讯地址
邮编
联系人
联系电话
电子邮箱
项目建设

单位信息	单位名称
通讯地址
邮编
社会信用代码
联系人
联系电话
地震安全性评价单位信息	单位名称
联系人
联系电话
申请材料

清单

申请单位

意见	我单位按照相关要求完成了地震安全性评价，送审材料和以上所填内容已认真核实，均真实有效。

申请单位（盖章）

XX年XX月XX日
云南省地震局

受理意见	经审查，申请单位所提交的材料符合受理条件，决定予以受理。

受理部门（盖章）

XX年XX月XX日
备注：此表格一式二份，一份交申请单位，一份云南省地震局留存。