附件2

地震安全性评价现场工作检查申请表

评价单位

（加盖公章）
项目名称
项目负责人
现场负责人
项目位置
地理坐标
现场工作概况
项目占地面积
钻孔数量
物探测线及长度
1km范围内活动断层情况

现场工作进度
钻孔进度	□全部完成 □正在开展 □尚未开展 □无此项工作
物探进度	□全部完成 □正在开展 □尚未开展 □无此项工作
活断层探查进度	□全部完成 □正在开展 □尚未开展 □无此项工作
资料准备情况
钻孔分布图

□已准备 □未准备或不清晰 □无此项工作
钻孔深度	□已准备孔底岩心 □未准备或孔底岩心缺失 □无此项工作
物探测线布置图

□已准备 □未准备或不清晰 □无此项工作
物探工作照片

□已准备 □未准备或不完全 □无此项工作
活动断层探测

实际材料图

□已准备 □未准备或不清晰 □无此项工作
活动断层探测

相关材料

□已准备 □未准备 □无此项工作